Практические навыки и умения по курсу общая хир... Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией

ГЛАВА 9. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
9.1. Проведение функциональных проб для оценки состояния сосудов нижних
конечностей
Адекватный венозный возврат возникает в результате нормальной работы венозных клапанов, которые обеспечивают центростремительный кровоток по направлению к сердцу и предупреждают ретроградный кровоток в дистальном направлении при ходьбе (рис.9.1).
Рис. 9.1. Механизм работы венозного клапана.
Функциональные пробы при хронической венозной недостаточности
В патогенезе варикозной болезни нижних конечностей в настоящее время ведущим звеном принято считать патологические вено-венозные сбросы крови.
Выделяют два основных направления сброса крови: вертикальный и горизонтальный рефлюксы. При этом вертикальный рефлюкс (патологическое движение крови сверху вниз) может осуществляться по системе большой подкожной (БПВ), малой подкожной (МПВ) вен и глубоких вен, а горизонтальный рефлюкс (патологическое движение крови изнутри кнаружи) осуществляется через систему перфорантных вен.
При развитии несостоятельности клапанов поверхностных вен возникает их варикозная трансформация (рис. 9.2).
Нормальный клапан обеспечивает однонаправленный ток крови к сердцу
Открыт
Закрыт

221
Рис. 9.2. Схема варикозного процесса подкожных вен.
Вертикальный рефлюкс по большой подкожной вене - ретроградное движение крови (сверху вниз) по стволу большой подкожной вены и ее притокам - наиболее распространенный патогенетический механизм варикозной болезни.
При этом рефлюкс может реализоваться четырьмя основными путями:

через несостоятельный остиальный клапан (клапан в области впадения большой подкожной в общую бедренную вену) ретроградный кровоток распространяется по стволу большой подкожной вены, при этом рефлюкс может иметь ограниченную протяженность или распространяться до начала вены на стопе, но как правило он имеет протяженность до верхней трети голени, а затем переходит на приток (рис.9.3а);

через несостоятельный остиальный клапан ретроградный кровоток распространяется не на ствол вены, а на один или несколько ее крупных приустьевых притока, при этом сам ствол не расширен и в процесс не вовлечен (рис.9.3б);

остиальный клапан состоятельный, а рефлюкс осуществляется через перфорант Додда в ствол большой подкожной вены и в ее притоки
(рис.9.3в);
Варикозная вена
Нормальная вена

222

ретроградный ток крови в подкожные венозные сосуды из вен таза
(рис.9.3г).
а
б
в
г
Рис. 9.3. Схематическое изображение механизмов развития вертикального рефлюкса по БПВ.
Вертикальный рефлюкс по малой подкожной вене - ретроградное (сверху вниз) движение крови по стволу малой подкожной вены и ее притокам. Может быть следствием несостоятельности клапана в области сафено-поплитеального соустья (места впадения малой подкожной в подколенную вену) или рефлюкса крови из системы БПВ через вену Джиакомини (эпифасциально расположенный перфорант, сообщающий систему двух подкожных вен).
Рефлюкс встречается гораздо реже, чем по стволу БПВ, учитывая, что лишь у
25% людей малая подкожная вена впадает в подколенную.
Горизонтальный рефлюкс по системе префорантных вен - ретроградный ток крови из системы глубоких вен в поверхностные через несостоятельные перфорантные вены. Является одним из ведущих механизмов развития и прогрессирования варикозной болезни. Как правило, может быть выявлен в начале заболевания вместе с рефлюксом через сафено-феморальное соустье
(рис. 9.4).

223
Рис. 9.4.Схема горизонтального рефлюкса по перфорантам.
Пробы на выявление несостоятельности клапанного аппарата подкожных
вен
Проба Троянова-Тренделенбурга
Сначала осматривают конечность в вертикальном положении и определяют места расширения вен и локализацию варикозных узлов. Затем больной ложится на кушетку, поместив ногу на возвышение. Легкими массажными движениями, направленными от стопы к бедру, из поверхностных вен изгоняют кровь. После того, как разбухшие вены полностью спадут, в паху накладывают жгут вокруг бедра, чтобы пережать поверхностные вены. Больной встает, и примерно через 30 с жгут снимается. Если в вертикальном положении со жгутом и сразу после его снятия вены медленно заполняются кровью снизу, то проба считается отрицательной — болезнь находится в начальной стадии развития, варикозное расширение не выражено, клапаны работают нормально.
Другим результатом пробы Троянова-Тренделенбурга может явиться быстрое заполнение вен и варикозных узлов при неснятом жгуте, что свидетельствует о плохой работе клапанов коммуникантных вен. Если после снятия жгута большая подкожная вена очень быстро заполняется сверху, то значит, имеет место недостаточность главного клапана большой подкожной вены — остиального, расположенного у места впадения этой вены в бедренную
(рис.9.5).

224
Рис. 9.5. Проба Троянова-Тренделенбурга.
Проба Гаккенбруха-Сикара
Больной находится в вертикальном положении, кисть врача располагается над большой подкожной веной в паховой области. Больному предлагают покашлять. При несостоятельности клапанного аппарата подкожной вены во время кашля больного врач определяет пальпаторно толчкообразные движения над подкожной веной. В этом случае проба считается положительной, в противном случае – отрицательной.
Проба Шварца
С помощью этой пробы также, как и в случае пробы Гакенбруха, исследуют большую подкожную вену.
Ее особенно удобно проводить с тучными больными, у которых большая подкожная вена бедра плохо просматривается. Пациент становится на стул или на кушетку. Врач прикладывает кончики пальцев левой руки с внутренней стороны пульсирующей в паху бедренной артерии, а кончиками пальцев правой руки постукивает по расширенным варикозным узлам на голени. Удар передается с волной крови кверху и ощущается пальцами в паховой области.

225
Меняя положение пальцев левой руки и постепенно опускаясь к голени, можно определить ход большой подкожной вены.
При недостаточности ее клапанов в промежутках между постукиваниями чувствуется обратная волна крови, направленная сверху вниз (рис.9.6).
Рис. 9.6. Проба Шварца.
Пробы на выявление клапанной недостаточности перфорантных вен
Проба Пратта
Поверхностные вены освобождают от крови в лежачем положении. В паху бедро перетягивают жгутом, а снизу, от пальцев стопы до верхней трети бедра, накладывают эластический бинт. После этого больной встает, и бинт постепенно снимают, начиная сверху. Одновременно от паховой области вниз туго накладывают новый бинт на расстоянии 5—6 см от нижнего.
Рассматривают вены в промежутке между бинтами и отмечают набухшие варикозные узлы спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Появление варикозных вен между бинтами свидетельствует о наличии в этом месте недостаточной перфорантной вен. Таким образом исследуют всю конечность
(рис.9.7).

226
Рис. 9.7. Проба Пратта.
Трехжгутовая проба Шейниса
Лежащему больному из подкожных вен массажем изгоняют кровь и пере- тягивают эти вены жгутами на трех уровнях - в паху, нижней трети бедра и ниже колена. Пациент встает. Если в течение 30 секунд подкожные вены не наполняются, то перфорантные вены конечности считаются состоятельными.
Если после снятия нижнего жгута вены не наполняются, то функция перфорантных вен ниже среднего жгута и малой подкожной вены расценивается как полноценные. Наполнение большой подкожной вены и ее притоков указывает на несостоятельность перфорантных вен нижней трети бедра и области колена. Если после снятия нижнего жгута при осмотре наполняются вены также задней поверхности голени, то констатируют несостоятельность клапанов и малой подкожной вены (рис.9.8).

227
Рис. 9.8. Трехжгутовая проба Шейниса.
Пробы на выявление проходимости и клапанной недостаточности
глубоких вен
Маршевая проба Дельбе-Пертеса
Эта проба дает возможность оценить состояние и проходимость глубоких вен нижней конечности, что особенно важно при решении вопроса о необходимости хирургического лечения варикозной болезни. Маршевой проба называется потому, что больному, стоящему на ногах, накладывают резиновый жгут на середину бедра при заполненных венах, а затем просят больного походить в течение 5-10 мин или помаршировать на месте, высоко поднимая колени, чтобы дать возможность икроножным мышцам активно поработать.
Если подкожные вены при этом спадают или сильно сокращаются в размерах, то проба считается положительной, то есть глубокие и коммуникантные вены полноценны и проходимы (рис. 9.9а). Если же наполнение вен уменьшается незначительно, следует считать результаты сомнительными и, возможно, назначить дополнительные методы обследования.
При полной непроходимости глубоких вен подкожные сосуды наполняются даже больше, чем прежде, а больной во время исследования может испытывать боль и чувство распирания в ногах. В этом случае проба считается отрицательной, и ее немедленно прекращают (рис. 9.9б).

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13