4 Остеоартроз. Дегенеративно-деструктивные заболевания опорно-двигательной системы. Деформирующий артроз крупных суставов Курс 5, семестр X

Скачать 27.48 Mb. Название Дегенеративно-деструктивные заболевания опорно-двигательной системы. Деформирующий артроз крупных суставов Курс 5, семестр X Анкор 4 Остеоартроз.doc Дата 12.04.2019 Размер 27.48 Mb. Формат файла Имя файла 4 Остеоартроз.doc Тип Лекция #43814 страница 1 из 4 Каталог Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

1   2   3   4 ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИПО МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА лекции по травматологии и ортопедии Лекция №4 Тема: Дегенеративно-деструктивные заболевания опорно-двигательной системы. Деформирующий артроз крупных суставов Курс: 5, семестр: X Продолжительность лекции: 2 часа Контингент слушателей: студенты лечебного факультета Учебная цель: знание этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения остеоартроза Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук, интерактивная доска и др.) Подробный план Введение Этиология, факторы риска остеоартроза Основы патогенеза Классификация Клинические проявления, диагностика остеоартроза Дифференциальная диагностика Лечение остеоартроза Оперативные методы лечения остеоартроза и показания к ним Клинические примеры Заключение Методы контроля знаний и навыков: тесты, зачет Литература (за последние 5 лет, в т.ч. адреса электронных ресурсов): Основная Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред Н.В. Корнилова: в 4 томах – СПб.: Гиппократ, 2004. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008. Дополнительная Dieppe P., Cushnagan J., Jasini M. et al. A two year placebo-controlled trial of non-steroidal anti-inflammatory therapy in osteoarthritis of the knee joint. Brit. J. Rheumatol., 1993, 32, 595. March L., Irwig L. et al. N-of-1 trials comparing a non-steroidal anti-inflammatory drug and paracetamol on osteoarthritis. Br. Med. J., 1994, 309, 1041. Сharlot J., Dreiser R. et al. Rev. Rhum. Mal. Osteoartic., 1992, 59 (7-8). Williams H., Ward J., Egger M. et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthr. Rheum., 1993, 36, 1196. Woessner J. The family of matrix melalloproteinases. Ann. N. Y. Acad. Sci., 732, 11-21. Bradley J. Brandt K., Katz B. et al. Comparison of anti-inflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 87. Creamer P., Hochberg M. Osteoarthritis. Lancet, 1997, 350, 503. Подпись автора методической разработки. Дегенеративно-деструктивные заболевания опорно-двигательной системы. Деформирующий артроз крупных суставов Остеоартроз – это хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дистрофическим поражением гиалинового хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а так же явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом. Остеоартроз - самая распространенная форма поражения суставов, ведущая к нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты для лечения. Распространенность его равна 5-7% в популяции и увеличивается с возрастом, при этом женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. После 55 лет рентгенологические признаки остеоартроза встречаются у 90 % пациентов. Этиология, факторы риска. Современная концепция заключается в том, что в большинстве случаев болезнь возникает в результате взаимодействия множества внутренних и внешних факторов. Показано, что внутренние факторы риска-возраст, пол, раса, наследственная предрасположенность играют определенную роль в возникновении заболевания и значение их различается в зависимости от зоны локализации процесса. В частности, факторы риска поражения тазобедренных суставов четко различаются. Кроме того, последние данные свидетельствуют о том, что даже для разных отделов одного и того же коленного сустава существенную роль играют разные факторы риска: остеоартроз бедренно-надколенникового отдела связан с наличием узелков на кистях и семейным анамнезом, а остеоартроз большеберцово-бедренного отдела с ожирением и предшествующим хирургическим вмешательством. Таким образом, можно выделить следующие факторы риска развития остеоартроза: - генетические: женский пол дефекты гена коллагена типа II врожденные заболевания костей и суставов повышенная гибкость, растяжимость связок нарушения обмена, сопровождающиеся отложением в суставах солей кальция, мочевой кислоты все наследственные заболевания, сопровождающиеся нарушением анатомического строения суставных концов костей - приобретенные: пожилой возраст, избыточная масса тела дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин ревматические заболевания операции на суставах эндокринная патология - факторы внешней среды: избыточная физическая нагрузка гиподинамия, травмы диета, курение Классификация остеоартроза На основе Международной классификации болезней IX-X пересмотров выделяют два вида остеоартроза - первичный и вторичный. 1. Первичный (идиопатический) артроз: -локальный (кисти, стопы, коленные, тазобедренные суставы); -генерализованный (поражение 3 и более различных суставных групп). Первичный включает два варианта: а) причинный фактор не выяснен, б) генетически обусловленный. 2. Вторичный, который также может иметь генерализованную форму (нарушение метаболических процессов при эндокринных заболеваниях, заболевания крови) и локальную (дисплазия, травма сустава, воспаление, статические нарушения, врожденные аномалии скелета). Патогенез Суставной хрящ представляет собой высокоспециализированную ткань, в которой происходят процессы ремоделирования, включающие как деградацию, так и синтез экстрацеллюлярного матрикса, составляющего основу хрящевой ткани. Особое значение для нормального функционирования хряща имеет соотношение в ткани коллагена, протеогликанов, неколлагеновых гликопротеинов и воды. Состояние хряща зависит от равновесия анаболических и катаболических процессов, причем интенсивность катаболических процессов усиливают цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-α), циклооксигеназа-2, металлопротеиназы (коллагеназа, стромелизин), продуцируемые как хондроцитами, так и клетками синовиальной оболочки и субхондральной кости. Остеоартроз представляет собой заболевание, возникающее в результате взаимодействия механических и биологических факторов, нарушающих нормальные процессы синтеза и деградации в хондроцитах, матриксе суставного хряща и в субхондральной кости. В основе патогенеза остеоартроза лежат нарушения молекулярной структуры гиалинового хряща, что в конечном счете проявляется морфологическими, биохимическими, биомеханическими нарушениями как в клетках, так и в матриксе. В результате воздействия различных факторов риска возникает деполимеризация протеинполисахаридных комплексов, что сопровождается потерей воды, разволокнением коллагеновых волокон и активизацией катаболических процессов с высвобождением протеолитических процессов. С момента повреждения защитной мембраны lamina splendens и образования эрозий и изъязвлений на поверхности гиалинового хряща процесс считается необратимым. Этот процесс приводит к постепенной гибели хондроцитов, размягчению, разволокнению, изъязвлению и потере гиалинового хряща, склерозу субхондральной кости, образованию остеофитов и субхондральных кист. Рис. Изменения сустава при остеоартрозе Особая роль в патогенезе остеоартроза отводится синовиту, морфологически характеризующемуся умеренно выраженными пролиферативными и экссудативными реакциями (гиперплазией синовиальной оболочки и ее мононуклеарной инфильтрацией), наиболее выраженными в местах прикрепления синовии к хрящу с последующим исходом в склероз и липоматоз. При остеоартрозе наблюдается утолщение суставной капсулы, изменения периартикулярных тканей-бурситы, тендиниты. Эти явления, вероятно, вторичны, но играют большую роль в симптоматике и развитии нетрудоспособности. Экссудативно-пролиферативные реакции как в субхондральной кости, так и в синовиальной оболочке протекают на фоне нарушений региональной гемодинамики и микроциркуляции с развитием тканевой гипоксии. Костные суставные поверхности, лишенные амортизации из-за деструкции хрящевой ткани, испытывают повышенную и неравномерную механическую нагрузку. В субхондральной кости появляются зоны динамической перегрузки, которые вызывают перераспределительные нарушения микроциркуляции. Это способствует возникновению саногенетических реакций в виде субхондрального остеосклероза, кистовидной перестройки, изменении кривизны суставных поверхностей и образованию краевых костно-хрящевых разрастаний — остеофитов, а в более поздних стадиях и деформации оси конечности. Клиника Основным субъективным клиническим симптомом является боль в пораженных суставах после нагрузки. В начальных стадиях остеоартроза это может восприниматься пациентами, как усталость в конце рабочего дня. Эти боли возникают лишь периодически после значительной физической нагрузки и быстро проходят в покое, а по мере прогрессирования остеоартроза интенсивность боли увеличивается, она не проходит и после отдыха и появляется в ночные часы. Характерным признаком заболевания также является более высокая интенсивность боли при спуске с лестницы по сравнению с подъемом по лестнице. Механизм возникновения боли при остеоартрозе остается неясным. Поскольку суставной хрящ не иннервируется и, следовательно, не чувствителен к боли, ее возникновение связано с развитием патологических изменений в нехрящевых структурах сустава. Основными причинами боли, по-видимому, являются появление трабекулярных микропереломов, костного венозного стаза и внутримедуллярной гипертензии, наличие хронического синовита, усиление давления на субхондральную пластинку, возникновение спазма околосуставных мышц и дегенеративных изменений внутрисуставных связок, а также раздражение остеофитами окружающих тканей. Помимо артралгий при остеоартрозе отмечается небольшая крепитация в пораженном суставе. Боли часто сочетаются с утренней скованностью, являющейся признаком наличия воспаления. Часто встречающимся симптомом являются также стартовые боли. В ряде случаев боль может быть иррадиирующей, например при коксартрозе возможна ирритация запирательного нерва, что проявляется в виде болей по медиальной поверхности в области коленного сустава. При длительном течении остеоартроза нижних конечностей, вследствие нарушения баланса туловища, пациент в большей степени могут беспокоить боли в спине. Таким образом, можно выделить следующие причины болей при остеоартрозе: Периартрит Синовит Туннельный синдром Костные боли Венозный стаз Иррадиация Синдром соударения При прогрессировании остеоартроза в связи с наличием боли и появлением рефлекторного спазма мышц может возникнуть ограничение движений в пораженном суставе вплоть до образования контрактур. Больные остеоартрозом жалуются на хромоту, которая, как правило, связана с болью и контрактурой. Также пациентов может беспокоить ощущение неустойчивости, связанное с развитием связочной нестабильности. При обследовании выявляются следующие признаки остеоартроза: Дефигурация, деформация костей Нарушение ходьбы Патологическая установка (сгибательно-приводящая контрактура) Ограничение амплитуды движений Болезненность при пальпации Припухлость, гипертермия в области суставов (периартрит, синовит) Гипотрофия мышц Деформация и дефигурация костей определяются визуально, например Бушаровские и Геберденовские узелки, варусная или вальгусная деформация при гонартрозе, сгибательно-приводящая контрактура при коксартрозе. У пациентов выявляется нарушение походки. Объективно определяется ограничение объема движений в пораженном суставе. При развитии синовита сустав будет увеличен в объеме, над пораженным участком, как правило, определяется гипертермия. Рис. Узелки Бушара (проксимальные межфаланговые суставы) и Гебердена (дистальные межфаланговые суставы). Пальпаторно может определяться болезненность при движениях. Наиболее клинически значимыми и инвалидизирующими являются коксартроз (артроз тазобедренного сустава) и гонартроз (артроз коленного сустава). Рис. Остеоартроз 3 стадия; вальгусная деформация правой нижней конечности Рис. Функциональные возможности пациента с двусторонним коксартрозом 3стадии Для объективизации степени поражения сустава, различными авторами предложены шкалы оценки функциональных возможностей и состояния сустава в зависимости от локализации поражения. Таблица Шкала оценки Хариса Параметр оценки Характер Оценка Боль Отсутствует 44 Слабая 40 Умеренная (временами) 30 Сильная 20 Невыносимая 10 Функция: хромота Отсутствует 11 Слабая 8 Умеренная 5 Сильная 0 Дополнительная опора Отсутствует 11 На длительные расстояния 7 Трость 5 Один костыль 3 Две трости 2 Два костыля 0 Ходьба на расстояния Без ограничения 11 6 кварталов 8 3 квартала 5 Внутри квартиры 2 Не способен к ходьбе 0 Одевание обуви и носков Легко одевать 4 С трудом 2 Невозможно 0 Поднятие по лестнице Шагом без опоры 4 Шагом с опорой 2 С трудом 1 Невозможно 0 Общественный транспорт Может пользоваться 2 Не пользуется 0 Способность сидеть В любом кресле 4 В невысоком кресле 2 Не может сидеть 0 Деформация Фиксированное приведение 1<10, 0>10 Фиксированная внутренняя ротация при полном разгибании 1<10, 0>10 Сгибательная контрактура 1<15, 0>15 Изменение длины конечности 1<15, 0>15 Амплитуда движений Сгибание 1>90, 0<90 Отведение 1>15, 0<15 Приведение 1>15, 0<15 Наружная ротация 1>30, 0<30 Внутренняя ротация 1>15, 0<15 Сумма баллов: отлично – от 90 до 100, хорошо – от 80 до 89, удовлетворительно от 70 до 79, неудовлетворительно – менее 70 баллов Шкала KSS - Knee Society Score (Insall, 1989; Liow, 2000) Knee Score Баллы 1) Боль при ходьбе по ровной поверхности Нет 35 Легкая или возникает периодически 30 Умеренная 15 Тяжелая 0 2)При ходьбе по лестнице Нет 15 Легкая или возникает периодически 10 Умеренная 5 Тяжелая 0 3) Амплитуда движений Каждые 80 1 4) Стабильность фронтальная 0-5мм 15 5-10мм 10 >10мм 5 5) Переднезадняя 0-5мм 10 5-10мм 8 >10мм 5 5) Дефицит активного разгибания Нет 0 <40 -2 5-100 -5 >110 -10 6) Фиксированная сгибательная контрактура <50 0 6-100 -3 11-200 -5 >200 -10 7) Ось конечности 5-100 вальгуса 0 Каждые 50 отклонения 2 8) Боль в покое Нет 0 Легкая -5 Умеренная -10 Тяжелая -15 Knee Score (если сумма отрицательная, то равен нулю) Function Score 1) Ходьба Без ограничений 55 10-20 кварталов 50 5-10 кварталов 35 1-5 квартала 25 <1 квартала 15 Не способен ходить 0 2) По лестнице вверх Нормально 15 С опорой на перила для баланса 12 Подтягиваясь руками за перила 5 Не способен ходить 0 3) Подъем со стула Без помощи рук 15 С опорой на руку для баланса 12 Выталкивая себя руками 5 Не способен 0 4) Дополнительная опора Трость -2 Костыль -10 Ходунки -10 Категория пациента Одностороннее или двустороннее эндопротезирование (контралатеральный коленный сустав в норме) А Одностороннее эндопротезирование контралатеральный коленный сустав поражен В Полисуставное поражение или тяжелая сопутствующая патология, ограничивающая функцию коленного сустава С Шкала оценки функции коленного сустава (Joseph 7 Kaufman) Боль 50 баллов 1) При ходьбе 35 Нет боли 30 Незначительная 10 Выраженная 0 2) В покое Нет боли 15 Незначительная 10 Умеренная 5 Сильная 0 Функция 24 балла 3) Дистанция ходьбы За пределами квартиры неограниченна 6 За пределами квартиры ограниченна 4 Только по квартире 1 Не способен к ходьбе 0 4) Ходьба по лестнице Нормальная вверх и вниз с опорой или без опоры без опоры и перила 6 Шаг на ступеньку во время опоры на перила 4 На одну ступеньку во время опоры на перила с дополнительным подтягивание за них 0 5) Подъем со стула Может подняться без посторонней помощи 6 Может подняться с дополнительной опорой на одну или обе руки 4 Поднимается с трудом при помощи рук 3 Подъем при помощи другого человека 1 Не может подняться даже с чьей-либо помощью 0 6) Дополнительная опора при ходьбе Нет 6 Трость иногда (от случая к случаю) 5 Один костыль или трость постоянно 3 Два костыля или не способен ходить 1 7) Амплитуда движений 14 баллов Активные движения 1100 и более 7 100-1090 6 90-990 5 70-890 3 700 и меньше 0 8) Пассивные движения 1100 и более 7 100-1090 6 90-990 5 70-890 3 700 и меньше 0 9) Деформация 5 баллов 0-50 5 6-150 3 150 и более 0 10) Мышечная сила 3 балла Нельзя преодолеть сопротивления 4-главой мышцы 3 можно преодолеть сопротивления 4-главой мышцы 2 может совершать активные движения по всей амплитуде 1 Не может совершать активные движения по всей амплитуде 0 11) Нестабильность боковых связок Небольшая (менее 50) 2 Умеренная (5-150) 1 Выраженная (более 150) 0 12) Переднезадняя стабильность 1 балл Стабильный сустав 1 Нестабильный сустав 0 Всего баллов 100 Шкала WOMAC (Western Ontario and University Ostearthritis Index), Bellamy, 1988; McConnell, 2001 Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей