Фгбоу во амурская Государственная Медицинская академия Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Название	Фгбоу во амурская Государственная Медицинская академия Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Дата	19.10.2019
Размер	1.57 Mb.
Формат файла
Имя файла	propeda_istoria_bolezni.docx
Тип	Документы #64361
Каталог		Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

ФГБОУ ВО Амурская Государственная Медицинская академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой: профессор Меньшикова И.Г.

Преподаватель : Магаляс Е.В.

История болезни

Виткалова Ольга Николаевна

Клинически диагноз: ИБС. Впервые возникшая стенокардия. Гипертоническая болезнь

лечебного факультета
316 группы Веселова К.А.

В день курации: жалобы на общую слабость, одышку.

Наследственный анамнез- у матери был СД и гипертоническая болезнь. Гинекологический анамнез- было 4 беременности. Первая в 16 лет, вторая в 25 лет, третья в 28 лет, четвертая в 31 год. Абортов 2. ЗППП отрицает. Менопауза наступила в 2015 году.
Аллергологический анамнез. Наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает.
(status presens)
Сознание: ясное.
Поведение: адекватное
Положение: активное
Телосложение: гиперстеническое.
Рост 164 см, Вес 80 кг.
ИМТ= 31,6 кг/Температура тела: 36,6.
Кожный покров: умеренный акроцианоз.
Отеки: нет
Видимые слизистые оболочки розовой окраски, чистые, сухие.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Лимфатические узлы : не пальпируются.

Эпигастральный угол: тупой.
Над-, подключичные ямки выражены незначительно.
Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Частота дыхания 18 в минуту.
Дыхание ритмичное с одинаковой глубиной.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Топографическая перкуссия легких

Заключение: При аускультации во всех точках выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по средней ключичной линии, ослабленный ,низкий, локализованный, не резистентный.
Пальпация сердца: пальпаторно определяем верхушку сердца в V межреберье по левой среднеключичной линии.
Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, одинаковый на обоих руках.

должный-12 см
Длинник: истинный- 14 см
должный-13 см

I
II

I
II
1. Митральный клапан выслушивается в области верхушечного толчка, I тон ослаблен.
2. Аортальный клапан выслушивается во II межреберье справа. II тон усилен, акцент II тона над аортой, преобладает над I тоном более, чем в два раза.
3. Клапан легочной артерии выслушивается во II межреберье слева, II тон преобладает над I .II тон громкий, продолжительный,низкий.
4. Трикуспидальный клапан выслушивается в V межреберье справа, I тон преобладает над II. Он громкий, продолжительный, низкий.
5. Точка Боткина-Эрба выслушивается в III межреберье слева, I тон преобладает над II. Он громкий, продолжительный, низкий.

1.

II

I
II
I

I
II
I
II

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области. Пальпируется в виде плотного цилиндра 2 см. Поверхность гладкая, кишка подвижная, безболезненная, без урчания.
Слепая кишка располагается в правой подвздошной области. Пальпируется в виде плотного цилиндра диаметром 2 см. Поверхность гладкая, безболезненная, без урчания.
Червеобразный отросток не пальпируется.
Поперечно-ободочная кишка: восходящая часть пальпируется в виде плотного цилиндра диаметра 2,5 см, безболезненная, без урчаний, поверхность гладкая. Нисходящая часть пальпируется в виде плотного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, без урчаний, поверхность гладкая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, без урчаний, поверхность гладкая.
1. Метод поверхностной перкуссии: на 3 см выше пупка.
2. Аускультативно-пальпаторный метод: на 3 см выше пупка.
3. По методу выявления шума плеска: на 3 см выше пупка.
4. Методом пальпации: на 3 см выше пупка, плотный, безболезненный.
Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень: размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. Пальпация печени проводится глубокой бимануальной пальпацией по методу образования слепого кармана. Печень не увеличена, не выходит из под края реберной дуги. Поверхность гладкая, безболезненная.

поперечник 5 см.
Глубокая бимануальная пальпация: селезенка не пальпируется.

Группа крови- 0I. Резус-фактор +, hr (c) --

Биохимический анализ крови.
Глюкоза, ммоль/л- 6,6
Общий белок, г/л- 67,8
Мочевина ммоль/л- 1,0
Общий билирубин, мкмоль/л-14
Непрямой билирубин, мкмоль/л- 10
Прямой билирубин , мкмоль/л- 4
АЛТ , Ед/л-9,1
АСТ, Ед/л- 4,3
Креатинкиназа (КФК), Ед/л-12,1

натрий- 111
хлориды- 137
креатинин- 70
ХС- 4,84
ТГ- 2,15
ЛПВП-1,51
ЛПНП-2,2
фибриноген-3,2
ПТИ -82%
АЧТВ-172 сек

Клинический анализ крови (из вены)
Hb, г/л-138
Er 10Е12/л- 4,26
Ht, % -43,8
Tr 10Е0/ л-176
Le 10Е9/л-4,40
Нейтрофилы с/я,%-52,1
э,%-1,7
б,%-0,2
лимф,%- 38,6
мон,%- 7,4
РСТ-тромбокрит,%- 0, 22
МСН, пг- 28,7
MCV, мкм^3- 88,3
MCHC, г/дл- 315
MPV мкм^3- 9,5
PDW %- 15,9

Клинический анализ мочи:
Удельный вес- 1,025
рН мочи – 5,5
Белок (кач)- отриц
Белок (кол), г/л-0
Глюкоза (кач)-отриц
Глюкоза (кол), ммоль/л-0
Ацетон (кач)- отриц
Желчный пигмент (кач)-отриц
Уробелин (кач)- Normal
Лейкоциты (ед в поле зрения)- 40-45
Лейкоциты (кач)- +3
Эритроциты (кач)- отриц

ОТДЕЛЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Рентгенография органов грудной клетки.
Заключение: Кардиомегалия

-Увеличение зубца S
-Левограмма R1>R2>R3
- Ravl> Ravf
-R v5,6>Rv4
-Индекс Соколова-Лайона= Sv1(19 мм)+ Rv5 (22мм)=41
-Переходная зона смещена из V3 в V2
-ВВО в V5,6= 0,005 сек
-Переходная зона V3 (R=5)
-Сегмент ST смещен вниз в левых грудных отведениях

Начало операции -09:50, Окончание операции- 10:10. № исследования -290
Описание коронарограмм-
Трансрадиальным доступом справа через интродьюсер 6Fr выполнялась катетеризация левой и правой коронарных артерий диагностическим катетером ASL 4.0 6Fr. На введение от руки по 8 мл контраста двукратно в левую и двукратно в правую коронарные артерии записаны левые и правые коронарограммы в стандартных проекциях. За время исследований без ухудшения состояния больного. Катетеры удалены, интродьюсер из правой лучевой артерии удален. На месте пункции правой лучевой артерии наложена асептическая давящая повязка.
Исследование протекало без осложнений.
Дополнение: Во время КАГ проведена антикоагуляция НФГ (5 000 ЕД)
Контрастное вещество: сканлюкс- 370, общее количество- 100 мл.
Общее время флюроскопии 5 мин. 8 сек ЭЭД 13,1 мЗв
Описание- Правый тип кровотока. Ствол ЛКА проходим. Передняя нисходящая артерия: ПНА и её ветви развиты, проходимы. Стеноз среднего сегмента ПНА до 50%. Огибающие артерии и её ветви (ВТК1,ВТК2) развиты, проходимы на всем протяжении. Правая коронарная артерия: развита, проходима на всем протяжении. Стеноз проксимального сегмента ПКА 40%.
Заключение: Правый тип коронарного кровообращения. Гемодинамически значимых стенозирующих поражений коронарного русла не выявлено.
Рекомендации: Постельный режим с давящей повязкой на правой руке до утра. Контроль давящей повязки. Контроль АД,ЧСС,ЭКГ, диуреза. Наблюдение дежурного врача.

Жалобы: на общую слабость, незначительную одышку при физической нагрузке.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Акроцианоз. АД 150/90 мм.рт.ст. ЧСС- 62 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Обе половины грудной клетки активно и равномерно участвуют в акте дыхания. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в 1 мин. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, напряжения брюшной стенки нет. Отеков нет.

Дата 07.04.19
Жалобы: на общую слабость.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС- 64 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Обе половины грудной клетки активно и равномерно участвуют в акте дыхания. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в 1 мин. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, напряжения брюшной стенки нет. Отеков нет.Жалобы: на общую слабость.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС- 64 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Обе половины грудной клетки активно и равномерно участвуют в акте дыхания. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 мин. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, напряжения брюшной стенки нет. Отеков нет.

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей