Министерство здравоохранения украины гу луганский государственный медицинский университет
 Скачать 84 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Клинический диагноз: ««Обострение хронического двухстороннего аднексита. Анемия 1 степени».» Куратор: студентка курса группы лечебного факультета . 1.Паспортная часть Ф.И.О. Возраст и дата рождения: 33 года (1979 г.р.) Профессия: частный предприниматель Место работы: Адрес: Дата поступления в геникологическое отделение: 3.01.13г. Кем направлен: поступила по скорой помощи. 2.Жалобы При поступлении предъявляла жалобы на сильные боли опоясывающего характера,а также боли внизу живота, пояснице; на повышение температуры до 39,5°С. 3. Анамнез заболевания Считает себя больной с 23.11.12., когда появилась менструация через 12 дней после предыдущей нормальной. Менструация была умеренной, безболезненной и длилась 5 дней. Однако отмечала незначительные боли в области поясницы. Обратилась сразу за мед.помощью к гинекологу - патологии не выявлено. Пациентку направили на УЗИ -также без патологии. Больная начала самостоятельно применять согревающие мази на поясничную область в течении одного месяца. 2.01.13. после мочеиспускания появилась резкая боль внизу живота, выпила 2 таб. но-шпы, но без эффекта. Через час присоединилась температура 39,0°С. Пациентка приняла 1таб. ибупрома и 1 таб. парацетамола. Боль стала менее интенсивной. Утром вызвала СМП, после чего была доставлена в отделение гинекологии №2 3.01.13. 4. Анамнез жизни Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Является единственным ребёнком в семье. В детстве болела ветряной оспой, простудными заболеваниями 1раз в год. После школы поступила в педагогический университет на специальность «Юридическое дело»,после окончания получила профессию юриста. В данный момент занимается предпринимательской деятельностью, профессиональных вредностей не наблюдает. Операции: в 11 лет операция по поводу гнойного отита; в 2001 году операция по поводу стриктуры влагалища в 2003 году апендэктомия Туберкулёз, гепатит, венерические, психические, онкологические заболевания у себя и родственников отрицает. Вредных привычек не имеет. Муж здоров, работает вместе с женой. Также проф.вредностей не отмечает. Жилищно-бытовые условия со слов больной хорошие. А.Менструальная функция Первая менструация в 11 лет, период становления- 1,5 года. Менструации были болезненные, длительностью 4-5 дней, обильные, с периодичностью в 28-30 дней. После начала половой жизни и родов менструация не поменяла свой характер. Последняя менструация 24.12.12. Б. Половая функция Половая жизнь с 22 лет Первый брак, 12 лет В. Репродуктивная функция В анамнезе одна беременность- роды, Кесарево сечение в 39 недель. Родился доношенный здоровый мальчик. Беременность протекала под медицинским наблюдением с 12 недели. Г. Секреторная функция Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество. Объективное обследование Общее состояние больной: удовлетворительное. Сон хороший, аппетит в норме. Сознание: полное, ясное. Положение в постели: активное. Поведение: адекватное. Ориентируется в пространстве, времени. Выражение лица - нормальное. Рост 1м 70 см, вес – 60 кг, температура тела 36,6оС Осанка прямая, походка не изменена. Конституциональный тип – нормостенический Кожа: бледно-розовая, гладкая, эластичная, умеренно влажная, пигмента-ция, сыпь отсутствуют. Видимые слизистые – розовые, без патологического налета. Ногти розовые, поверхность и края ровные, плотно прилегают к ногтевому ложу, ногтевые валики негиперемированны, безболезненные. Волосы густые с ровными кончиками, растут равномерно. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, распределена равно-мерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, единичные, размером до 3 мм (II степень), мягко-эластичной конси-стенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижные, безбо-лезненные. Кожа над областью лимфатических узлов не изменена. Мышечная система: степень развития нормальная. Тонус мышц доста-точный. При движении и пальпации ригидности и болезненности мышц нет. Сила мышц достаточная. Костная система: деформация, болезненность костей при пальпации не отмечаются. Искривлений позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) не выявлено. Суставы: подвижность - активная; изменения конфигурации, деформации нет, движения в полном объеме. Органы дыхания: Дыхание осуществляется через нос, отделяемого нет. Миндалины за край небных дужек не выступают. Форма грудной клетки - цилиндрическая, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки сглажены, симметричные с обеих сторон. Межрёберные промежутки умеренно выраженные. Тип дыхания – смешанный. Ритм правильный, ЧД 16 в минуту. Пальпаторно: грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожа-ние одинаково проводится во всех отделах легких. Перкуторно: звук ясный легочной При аускультации: дыхание везикулярное, хрипы и шум трения плевры не выслушивается. Органы кровообращения: Грудная клетка над областью сердца не изменена. Визуально пульсация височных артерий не определяется, сонные артерии – пульсируют слабо, пульсация яремных вен отсутствует, венный пульс – отрицательный. Сердечный толчок, верхушечный толчок; пульсации аорты, легочного ствола, печени, надчревная визуально не определяются. При пальпации: верхушечный толчок локализован в V межреберье, на среднеключичной линии, умеренной резистентности и силы, высотой 0,5 см. Сердечный толчок, кошачье мурлыканье, патологические пульсации не определяются. Пульс ритмичный, 68 ударов/мин, среднего напряжения и наполнения. АДd - 110/70 мм рт. ст. АДs – 110/70 мм. рт. ст. Аускультативно: деятельность сердца ритмичная, тоны сердца приглу-шенные. Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта розовая, без патологического налета, дёс-ны не изменены. Зубы в хорошем состоянии. Язык розовый, влажный, чистый. Живот плоский, симметричный, в акте дыхания участвует активно. Видимой перистальтики не наблюдается. Грыж, опухолей нет. Послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы: Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Воскресенского – отрицательный.; Раздольского - отрицательный; Ситковского - отрицательный; Глинчикова – отрицательный. Глубокая пальпация живота без особенностей. Прямая кишка: область анального отверстия не изменена. Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются При перкуссии: тимпанический звук. Нижний край печени при пальпации острый, гладкий, эластичный, безболезненный, по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы на воспаление желчного пузыря отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара от-сутствует. Селезенка не пальпируется. Границы перкуторно: длинник 11 см, поперечник 10 см Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При аускультации области живота выслушивается слабая перистальти-ка. Мочевыделительная система: Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. Суточный диурез 1500 мл. Наружные половые органы не изменены. Эндокринная система: Область шеи не изменена. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Состояние нервной системы: Ориентируется в пространстве и времени. Реакция на окружающих адекватная. Больная легко вступает в контакт Настроение: раздражен. Отношение к болезни адекватное. Бреда, галлюцинаций и других навязчивых состояний нет. Сон не нарушен. Аппетит средний. Гностические функции не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательные. Вегетативная нервная система: Дермографизм – красный, неразлитой. Слюнотечения нет. Вазомоторных, секреторных и трофических расстройств нет. 5.Специальное обследование Осмотр: Наружные половые органы (большие и малые половые губы, клитор, выводные протоки бартолиновых желез) развиты правильно. Обволоснение лобка по женскому типу. Осмотр в зеркалах: Влагалище емкое, шейка матки цилиндрическая, длиной 3,5 см ,покровной эпителий цел, маточный зев закрыт. Выделения сукровичные, умеренные, с неприятным запахом. Бимануальное обследование: Тело матки не увеличено, плотное, безболезненное. Придатки матки слева болезненны Придатки матки справа болезненны Своды глубокие безболезненные. 6. Обоснование предварительного диагноза На основании жалоб (сильные боли опоясывающего характера,а также боли внизу живота, пояснице; на повышение температуры до 39,5°С.), анамнеза заболевания (когда появилась менструация через 12 дней после предыдущей нормальной; незначительные боли в области поясницы;больная начала самостоятельно применять согревающие мази на поясничную область в течении одного месяца; 2.01.13. после мочеиспускания появилась резкая боль внизу живота), объективного осмотра (болезненность придатков матки с обеих сторон, наличие сукровичных выделений с неприятным запахом) можно поставить предварительный диагноз: «Обострение хронического двухсороннего аднексита» 7. План обследования - клинический анализ крови - общий анализ мочи - биохимический анализ крови - кровь на групповую принадлежность, резус-фактор -коагулограмма - УЗИ 8. Результаты исследования 1.клинический анализ крови от 03.01.13 Hb 90 г/л Er 3,43*10¹² Цветной показатель 0,89 Le 7,7*109 СОЭ 16 Палочки 8% Сегменты 69% Лимфоциты 12% Моноциты 9% Заключение: анемия 1 степени, увеличение СОЭ 2. общий анализ мочи количество 50,0 мл цвет соломенно-желтый прозрачность умеренная удельный вес 1016 реакция слабо-кислая белок - сахар - эпителий плоский - много лейкоциты - 3-5в п/з Заключение: в пределах нормы 3. биохимический анализ крови Общий белок 85 г/л Билирубин общ. 18 мкмоль/л Мочевина: 8,0 ммоль/л АлАТ: 0,58 мкмоль/л Заключение: показатели в пределах нормы 4. Анализ крови на Rw Заключение: отрицательный 5. Группа крови: II(A) RH «+» 6.Узи: тело матки 51-42-48 мм, в положении anteversio anteflexio; миометрий- рубец состоятельный; эндометрий- 2-3мм; шейка матки- без особенностей; правый яичник с антральным фоликулом; правая маточная труба- диаметр 17 мм, содержится густая взвесь; левый яичник 35*17 мм, левая маточная труба- диаметр 22 мм содержание в виде густой взвеси; в Дугласовом пространстве- следы свежей жидкости. Заключение: Двухстороннее тубоовариальное образование с преобладанием пиосальпинкса. Рубец на матке. 9. Дифференциальный диагноз Данное заболевание можно дифференцировать с внематочной беременностью, аппендицитом, наружным эндометриозом яичников. С внематочной беременностью: При внематочной беременности задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном беременности боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При внематочной беременности матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. Исходя из данных внематочную беременность можно исключить. с аппендицитом:
При аднексите постепенное, обычно предшествуют признаки гинекологического заболевания в анамнезе, недомогание, боли, бели аппендиците Внезапное появление резких болей с иррадиацией в правую подвздошную область и правое подреберье, тошнота, часто рвота
При аднексите Умеренное повышение числа лейкоцитов без тенденции к быстрому нарастанию, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ аппендиците Лейкоцитоз уже в первые часы заболевания, быстрое нарастание его (12-20-* 10"/л) с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево
При аднексите Наличие болезненною образования с одной или обе их сторон от матки, резкая болезненность при попытке смещения матки аппендиците Болезненное образование не определяется, при пальпации заднего свода боли нет, смещения шейки матки безболезненны
При аднексите Отсутствуют или нерезко выражены. Симптом Щеткина - Блюмберга и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки могут иметь место аппендиците Все симптомы выражены отчетливо
При аднексите Чувствительность позади маточного углубления незначительна, приподнимание матки резко болезненно аппендиците Болезненность в области позади маточного углубления, приподнимание матки почти безболезненно
аднексите Постепенное затихание острых явлений под влиянием противовоспалительного общего и местного лечения (антибиотики, лед на низ живота, свечи с белладонной, покой) аппендиците Все признаки заболевания прогрессируют, общее состояние ухудшается, нарастают явления перитонита. С эндометриозом яичников: При этой патологии жалобы на тупые ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку и промежность. Боли усиливаются во время менструации. Спаечный процесс и распространение очагов эндометриоза по брюшине усиливают боли при физических нагрузках и половых контактах, отмечаются альгодисменорея и диспареуния. На наружный эндометриоз с вовлечением яичников на ранних этапах заболевания указывает хронический болевой синдром. Данные жалобы очень сходны с аднекситом. Для диагностики используют дополнительные методы обследования. С формированием спаечного процесса может быть ограничена подвижность матки, яичники пальпируются в едином конгломерате с маткой. Данные гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования более информативны, когда образуются эндометриомы (эндометриоидные кисты).Эндометриомам свойственны двустороннее поражение, локализация кзади от матки, ограничение ее подвижности и болезненность при пальпации. Они хорошо визуализируются при УЗИ. Исходя из предлоенных данных можно исключить эндометриоз яичников. 10. Обоснование основного диагноза На основании предварительного диагноза, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, дифференциального диагноза можно поставить клинический диагноз: «Обострение хронического двухстороннего аднексита. Анемия 1 степени». 11. Лечение Диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками и витаминами. Больной необходим постельный режим. Холод на низ живота. 1.Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препаратов. Цефотаксим по1,0 г 2 р/д в/в+ гентамицин по 120 мг в/в 1р/день. 2. Назначение пробиотиков и противогрибковых препаратов лактобактерин - по 1 суппозиторию 1-2 раза в день в течение 10 дней , миказол по 1 таб 3 раза в сутки 3.Противовоспалительная терапия: вольтарен по 3 таблетки в сутки 4.Физиотерапевтические методы: электрофарез с цинком; парафиновые апликации. 5. Для борьбы с анемией: гемостимулин - внутрь во время еды по 1 таб 3 раза в день (запивать разведенной хлористоводородной кислотой 10 капель на стакан воды) в течение 3-5 нед. 12. Дневники наблюдений 04.03.13 Жалобы на постоянные, ноющие боли внизу живота, повышение температуры до 37,5 С Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме. 11.03.13 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст, температура 36,7С. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Состояние после проведеннной терапии улучшилось, а именно исчезла симптоматика. Эпикриз Сафонова Елена Алексеевна поступила в отделение гинекологии №2 3.01.13 каретой скорой помощи в ургентном порядке с жалобами на сильные боли опоясывающего характера, а также боли внизу живота, пояснице; на повышение температуры до 39,5°С. Анамнез заболевания Считает себя больной с 23.11.12., когда появилась менструация через 12 дней после предыдущей нормальной. Менструация была умеренной, безболезненной и длилась 5 дней. Однако отмечала незначительные боли в области поясницы. Обратилась сразу за мед.помощью к гинекологу - патологии не выявлено. Пациентку направили на УЗИ -также без патологии. Больная начала самостоятельно применять согревающие мази на поясничную область в течении одного месяца. 2.01.13. после мочеиспускания появилась резкая боль внизу живота, выпила 2 таб. но-шпы, но без эффекта. Через час присоединилась температура 39,0°С. Пациентка приняла 1таб. ибупрома и 1 таб. парацетамола. Боль стала менее интенсивной. Утром вызвала СМП, после чего была доставлена в отделение гинекологии №2 3.01.13. Специальное обследование Осмотр: Наружные половые органы (большие и малые половые губы, клитор, выводные протоки бартолиновых желез) развиты правильно. Обволоснение лобка по женскому типу. Осмотр в зеркалах: Влагалище емкое, шейка матки цилиндрическая, длиной 3,5 см ,покровной эпителий цел, маточный зев закрыт. Выделения сукровичные, умеренные, с неприятным запахом. Бимануальное обследование: Тело матки не увеличено, плотное, безболезненное. Придатки матки слева болезненны Придатки матки справа болезненны Своды глубокие безболезненные. Узи: тело матки 51-42-48 мм, в положении anteversio anteflexio; миометрий- рубец состоятельный; эндометрий- 2-3мм; шейка матки- без особенностей; правый яичник с антральным фоликулом; правая маточная труба- диаметр 17 мм, содержится густая взвесь; левый яичник 35*17 мм, левая маточная труба- диаметр 22 мм содержание в виде густой взвеси; в Дугласовом пространстве- следы свежей жидкости. Заключение: Двухстороннее тубоовариальное образование с преобладанием пиосальпинкса. Рубец на матке. На основании этого был поставлен диагноз: «Обострение хронического сальпингоофорита» Проводилось медикаментозное лечение: 1антибактериальные препараты- Цефотаксим по1,0 г 2 р/д в/в+ гентамицин по 120 мг в/в 1р/день. 2. Назначение пробиотиков и противогрибковых препаратов лактобактерин - по 1 суппозиторию 1-2 раза в день в течение 10 дней , миказол по 1 таб 3 раза в сутки 3.Противовоспалительная терапия: вольтарен по 3 таблетки в сутки 4.Физиотерапевтические методы: электрофарез с цинком; парафиновые апликации. 5. Для борьбы с анемией: гемостимулин На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось: прекратилось кровотечение, прошли боли. Прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления необходимо лечение эктопии шейки матки. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |