Необходимость использования конусно-лучевой компьютерной томографии в ортодонтии

Необходимость использования
конусно-лучевой компьютерной
томографии в ортодонтии
Автор:Андрей Якоб
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является предпочтительным методом получения изображений в рамках всестороннего ортодонтического обследования. Благодаря развитию этой техники сегодня клиницисты могут проводить точнейшие измерения, не опасаясь погрешностей, связанных с проекционными искажениями или локализацией ориентиров на рентгенограммах.
Наиболее существенным аргументом в пользу применения КЛКТ в повседневной практике является точность геометрии получаемых с ее помощью изображений. Использование двумерных рентгенограмм
(ортопантомограмм и телерентгенограмм) связано с неизбежным искажением и увеличением отдельных участков снимков. КЛКТ дает неискаженные изображения в масштабе 1:1, что позволяет проводить точные линейные и угловые измерения.
Качество изображений КЛКТ дает ортодонту возможность анализировать костные структуры, зубы (даже ретинированные) и мягкие ткани в трех измерениях. Точность измерений твердых и мягких тканей по снимкам
КЛКТ обусловливает точность диагностики и планирования лечения.
Анатомические ориентиры легко локализуются на телерентгенограммах, реконструированных на основании данных КЛКТ.
Изображения КЛКТ можно и нужно разнообразно использовать в ортодонтии. Они позволяют проще и точнее определить размеры альвеолярного гребня и компактных пластинок, оценить пародонтологический статус пациента, его зубы (включая ретинированные и сверхкомплектные), их соотношение с расположенными рядом структурами, а также состояние височно-
All Dental
Вся стоматология
www.vk.com/alldental
www.instagram.com/alldental
www.facebook.com/alldentall

нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Кроме того, на основе снимков КЛКТ легко можно получить точные двумерные изображения, например, ортопантомограммы и телерентгенограммы.
Расположение и объем альвеолярной кости
Ортодонтическое лечение подразумевает перемещение зубов в губчатой кости альвеолярного гребня. Вестибулярная и небная компактные пластинки способны ограничить или заблокировать перемещение зубов; если корень зуба вжимается в компактную пластину, может возникнуть резорбция корня или дегисценция кости.
Эти явления могут наблюдаться вне зависимости от направления перемещения зубов (мезиально-дистального или же вестибулярно- небного) или даже на этапе выравнивания зубов в том случае, если при планировании лечения не был учтен объем губчатого вещества альвеолярного гребня (рис. 1).
Рис. 1. Узкий альвеолярный гребень в области врожденно отсутствующего зуба 23.
Несоответствие размера зубов длине зубной дуги – одна из наиболее распространенных ортодонтических проблем. Она может быть решена путем удаления зуба, сошлифовывания эмали на апроксимальных поверхностях, дистализации жевательных зубов или расширения зубной дуги. В современной ортодонтии, где к удалению зубов прибегают все реже, использование КЛКТ становится обязательным. Расширение зубной дуги зачастую сопровождается резорбцией корня и вызывает

существенный вестибулярный наклон зубов. Известно, что наклон зубов связан с резорбцией корня и дегисценцией вестибулярной компактной пластинки. КЛКТ позволяет оценить объем губчатой кости альвеолярного гребня и расположение корня относительно компактных пластинок (рис. 2). Эта информация помогает ортодонту определить пределы перемещения зуба с тем, чтобы предотвратить резорбцию корня или ухудшение пародонтологического статуса в результате лечения.
Рис. 2. Очень тонкий симфиз; фронтальные зубы нижней челюсти контактируют с вестибулярной и язычной компактными пластинками.
Уровень твердых тканей пародонта
До начала ортодонтического лечения совершенно необходимо проверить состояние пародонта. Пародонтологическое обследование должно быть регулярным в случае пациентов с диагностированным пародонтитом, а также всех пациентов старше 18 лет, обращающихся за ортодонтической помощью (в соответствии с требованиями Американского совета ортодонтов). Как правило, пародонтологический статус уточняют с помощью ортопантомограммы и серии рентгенограмм всей полости рта.
Благодаря КЛКТ необходимость во всех этих рентгенограммах отпадает, поскольку нужную информацию можно извлечь из объемных изображений, которые позволяют точно определить объем кости с язычной и вестибулярной стороны зуба, а также выявить дефекты в межпроксимальной области (рис. 3, 4).

Рис. 3. Большая глубина зубодесневой борозды в области первых моляров верхней и нижней челюсти.
Рис. 4. Фенестрация и дегисценция кости.
Состояние ВНЧС
Сам по себе клинический осмотр обычно не позволяет определить состояние ВНЧС или диагностировать синдром его дисфункции. Только изображения дают возможность оценить соотношение мыщелка и диска
(рис. 5) и состояние полости сустава (рис. 6), чтобы выявить морфологические изменения костных структур ВНЧС и определить их выраженность. К морфологическим изменениям, связанным с синдромом

дисфункции ВНЧС, относятся стираемость, утрата компактной кости, спрямление суставных поверхностей (рис. 6) и остеофиты (рис. 7).
Согласно недавним исследованиям КЛКТ –наиболее эффективный инструмент рентгенологического выявления морфологических изменений ВНЧС.
Рис. 5. Передний вывих ВНЧС. При полностью открытом рте мыщелок выходит за суставной бугорок.
Рис. 6. Открытые физиологические пространства ВНЧС, плоский мыщелок.

Рис. 7. Остеофит.
Цефалометрический анализ
Телерентгенограммы можно извлечь из изображений КЛКТ (рис. 8); доказано, что результаты измерений, выполненных с помощью таких реконструированных телерентгенограмм, в среднем сходны с результатами измерений по обычным снимкам.
Рис. 8. Ортопантомограмма и телерентгенограмма, созданные на основании данных КЛКТ.

Несоответствие между челюстями в трансверзальной плоскости
Благодаря той точности, с которой на изображениях КЛКТ можно определить положение ориентиров, показывающих ширину верхней и нижней челюсти, ортодонт имеет возможность значительно точнее оценить несоответствие между челюстями в трансверзальной плоскости.
Пенсильванским университетом был предложен простой метод анализа объемных изображений КЛКТ (рис. 9). В рамках этого анализа на изображении КЛКТ выявляют точки, определяющие ширину скелетного основания челюстей. Трансверзальный размер верхней челюсти измеряют на уровне фуркации корней первых моляров, а нижней челюсти – между точками Mx. Идеальная разница между этими показателями должна составлять 5 мм.
Рис. 9. Пример анализа трансверзального размера с помощью КЛКТ.
Размер и расположение ретинированных зубов
При наличии ретинированных зубов предсказуемость и качество результатов лечения снижаются. Это связано с тем, что ортодонту очень трудно клинически оценить расположение как коронки, так и корня такого зуба и его близость к корням соседних зубов (рис. 10).
Трехмерные изображения позволяют проанализировать и эти аспекты, и случайные морфологические аномалии, и патологию ретинированного зуба, а также резорбцию корня соседних зубов; кроме того, КЛКТ дает возможность определить направление приложения ортодонтических

сил, которое позволит извлечь ретинированный зуб (за счет экструзии, поворота, наклона или выпрямления корня); рис. 11.
Рис. 10. Горизонтальное расположение ретинированного клыка.
Рис. 11. Одонтома, вызывающая ретенцию премоляра.

Резорбция корня
С помощью КЛКТ ортодонт может определить, была ли резорбция корня вызвана эктопией или ортодонтическим лечением. Рис. 12 демонстрирует внешнюю резорбцию корня центрального резца при скученности зубов.
Рис. 12. Внешняя резорбция корня центрального резца в случае скученности зубов.
Локализация зубов
Расположение зубов при их эктопическом прорезывании или сверхкомплектных зубов можно определить с помощью изображений
КЛКТ. На рис. 13 показан третий премоляр, ретинированный между корнями первого и второго премоляров.

Рис. 13. Ретинированный третий премоляр между корнями первого и второго премоляров.
Верхнечелюстные пазухи и расположение зубов относительно них
Во многих клинических случаях близость корней жевательных зубов к дну верхнечелюстной пазухи сложно правильно оценить с помощью обычных рентгенограмм. В случае если дно пазухи блокирует корни зуба, его интрузия или мезиализация либо невозможны, либо могут вызвать внешнюю резорбцию корня. Изображения КЛКТ избавлены от этого ограничения традиционных рентгеновских снимков. В ходе обследования с применением КЛКТ часто выявляют такие патологии пазух, как полипы, синуситы и полное затемнение верхнечелюстных пазух (рис. 14).

Рис. 14. Верхнечелюстной синусит.
Оценка дыхательных путей
Снимки, полученные с помощью КЛКТ, позволяют оценить объем дыхательных путей пациента: трехмерные изображения дают возможность увидеть и проанализировать контуры и форму воздухоносных путей. Благодаря этому ортодонт может исследовать возрастные изменения воздушных путей и обнаружить изменение их объема, вызванное разными патологиями или лечением.
Определение мест установки временных скелетных опор
Обычными критериями для выбора места установки временных скелетных опор являются толщина компактной пластинки и ширина кости. Исходя из этих критериев, разные исследователи рекомендуют устанавливать временные опоры ортодонтических аппаратов на разных участках альвеолярного гребня. При индивидуальном, ориентированном на пациента подходе качество кости и расстояние до соседних зубов можно определить по данным исходной КЛКТ без дополнительного рентгенологического обследования (рис. 15, 16).

Рис. 15. Мини-винт, правильно установленный между корнями клыка и первого премоляра.
Рис. 16. Оценка расположения мини-винта с помощью изображений
КЛКТ.

Планирование хирургического лечения
Еще одной важной сферой применения КЛКТ в ортодонтии является повышение предсказуемости хирургических вмешательств. Последние представляют собой весьма сложные процедуры, и трехмерные изображения позволяют клиницисту провести виртуальное планирование вмешательства и точнее спрогнозировать изменения твердых и мягких тканей. Изображения КЛКТ дают возможность выполнить виртуальную остеотомию и переместить участки кости в нужное положение для лучшего контроля последующего вмешательства и повышения предсказуемости его результатов.
Выявление патологий корней
Периодически данные КЛКТ, полученные ортодонтом в целях диагностики и планирования лечения, позволяют выявить разные эндодонтические патологии, например, внутреннюю или внешнюю резорбцию корня, апикальный периодонтит или верхушки корней, оставшиеся на месте после удаления зуба (рис. 17). Эти сведения играют важную роль на этапе диагностики, поскольку могут повлиять на план лечения.
Рис. 17. Обширное эндодонтическое поражение.
Вывод
Все сказанное позволяет легко оценить преимущества КЛКТ по сравнению с традиционными рентгенограммами. Трехмерные изображения дают клиницисту значительно более подробную

информацию, позволяя при этом сократить облучение пациента.
Благодаря последнему фактору, а также постоянному снижению стоимости оборудования КЛКТ имеет все шансы стать предпочтительным инструментом оценки пациентов, постановки диагноза и планирования ортодонтического лечения.
Источник:dental-tribune.com