Одонтогенная инфекция

Oral Surgery
Stomatology: reset
Одонтогенная инфекция
Автор: F. D. Fragiskos
Знания терминологии и патогенеза воспалительных заболеваний играют важную роль в лечебно – диагностическом процессе.Бактериальная инфекция характеризуется внедрением патогенных микроорганизмов в организм без развития генерализованного процесса. Распространение микроорганизмов включает механизм защиты, что обусловливает развитие местного воспалительного процесса, характеризующегося реакцией сосудов и соединительной ткани на повреждающий фактор и проявляющийся образованием богатого белками и клетками экссудата. Данная защитная реакция направлена на ограничение или уничтожение повреждающего фактора с включением различных механизмов с последующей инициацией процесса восстановления тканей. В зависимости от длительности и тяжести течения, воспаление протекает как острое, подострое или хроническое.
Острое воспаление. Данный процесс характеризуется быстрым прогрессированием и имеет типичные симптомы. В случае, когда процесс купирован не полностью, он может перейти в подострый или хронический.
Подострое воспаление. Является промежуточной стадией между острым и хроническим воспалением.
Хроническое воспаление. Данный процесс со слабо выраженными клиническими проявлениями может продолжаться длительное время и характеризуется развитием соединительной ткани.
Причиной воспалительного процесса могут быть микроорганизмы, физические и химические факторы, действие высокой температуры и радиации. Независимо от вида повреждающего фактора и локализации манифестация процесса является типичной и характеризуется следующими клиническими симптомами:

rubor – покраснение;

calor – повышение местной температуры;

tumor – припухлость / отек;

dolor – боль;

functio laesa – нарушение функции.
В развитие воспаления выделяют несколько фаз. В фазу серозного воспаления наблюдается инициальная сосудистая реакция с последующим выходом экссудата и запуском клеточных факторов в следующую фазу – фазу экссудации / клеточную фазу. В фазу пролиферации происходит окончательное восстановление поврежденных тканей. Таким образом, острое воспаления представляет собой экссудативный процесс, а хроническое воспаление – продуктивный (экссудативный и репаративный). Лечение будет зависеть от вида воспаления.
Фаза серозного воспаления. Длится приблизительно 36 часов и характеризуется развитием местного воспалительного отека, боли, гиперемии, покраснения тканей и повышения их температуры. В данную стадию появляется серозный экссудат, содержащий белки и небольшое количество полиморфноядерных лейкоцитов.
Фаза клеточного воспаления. Данная фаза является прогрессированием серозной фазы. Она характеризуется массивным скоплением полиморфноядерных лейкоцитов, в большей степени нейтрофильных гранулоцитов, участвующих в образовании гноя. В случае, когда при скоплении гноя формируется новая полость, она называется абсцессом. В случае скопления гноя в существующей полости, например, в верхнечелюстной пазухе, процесс называется эмпиема.
Фаза репаративного воспаления. Феномен репарации начинается почти одновременно с распространением микроорганизмов. В процессе репаративного воспаления удаляются продукты острого воспаления с последующей репарацией поврежденных тканей. Репарация происходит за счет формирования грануляционной ткани, которая затем преобразуется в фиброзную соединительную ткань.
Воспалительные заболевания челюстно – лицевой области
В большинстве случаев (90-95%) воспалительные заболевания челюстно – лицевой области имеет одонтогенную природу. Из них примерно в 70% случаев этиологическим фактором является очаг инфекции в периапикальных тканях.
Этиология
Основными источниками инфицирования тканей челюстно – лицевой области являются: хронический апикальный периодонтит, перикоронит (полуретинированные нижние зубы), удаление зубов, периапикальные гранулемы, не поддающиеся консервативному лечению, нагноившиеся кисты.

Oral Surgery
Stomatology: reset
Реже причинами могут быть: нагноение послеоперационной раны, осложненные переломы, воспалительные заболевания слюнных желез и лимфатических сосудов, узлов, а также инфицирование тканей в результате проведения местного обезболивания.
Пародонтальный абсцесс
Представляет собой острое или хроническое гнойное воспаление, которое развивается в пародонтальном кармане.
Клинически проявляется отеком слизистой оболочки в проекции корня, болью и гиперемией десны. Эти симптомы не настолько выражены по сравнению с острым денто – альвеолярным абсцессом, описанным ниже. Лечение не представляет трудностей и предполагает вскрытие пародонтального кармана через десневую борозду с использованием зонда или скальпеля. Также может быть проведен разрез через центр абсцесса в месте наиболее выраженной флюктуации.
Острый денто – альвеолярный абсцесс
Представляет собой обострение хронического апикального периодонтита, проявляющегося как гнойный процесс в кости и прилежащих мягких тканях.
Клинически характеризуется симптомами, которые можно разделить на местные и общие.
Местные симптомы
Боль. Интенсивность боли зависит от фазы развития воспалительного процесса. В начальной фазе боль тупая и продолжительная, усиливается при перкуссии зуба или при контакте с антагонистами. Пульсирующая и сильная боль указывают на наличие очага гнойного воспаления в кости или под надкостницей. Уменьшение боли свидетельствует о расплавлении надкостницы и распространении гноя в мягкие ткани.
Отек. Воспалительный отек проявляется в области слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, реже с небной или лингвальной, или в области мягких тканей лица. В начальной стадии отек мягких тканей в проекции воспалительного очага развивается как рефлекторная реакция тканей, обусловленная нейрорегуляторными механизмами, прежде всего со стороны надкостницы. Отек проявляется до развития нагноения, особенно в зонах с рыхлой клетчаткой, в частности, в подъязычной области, губ или век. Как правило отечные ткани имеют мягкую консистенцию, кожа в этой области гиперемирована. Затем появляется флюктуация, особенно выраженная со стороны слизистой оболочки. Появление гнойного очага в тканях является показанием к проведению разреза и дренирования абсцесса.
Другие симптомы. У пациента появляется ощущение «выросшего зуба», который приобретает небольшую подвижность и становится чрезвычайно чувствительным при дотрагивании. Отмечается дискомфорт во время глотания.
STOMATOLOGY: RESET
STOMATOLOGY: RESET

Oral Surgery
Stomatology: reset
Общие симптомы
Наблюдаются следующие общие симптомы: повышение температуры до 39-40 0
, озноб, недомогание, боли в мышцах и суставах, нарушение аппетита, бессонница, тошнота и рвота. В лабораторном анализе крови выражен лейкоцитоз, редко лейкопения, отмечается повышение СОЭ и уровня С – реактивного белка (CRP).
Осложнения
С случает отсутствия экстренного лечения, могут развиться следующие осложнения: тризм, лимфаденит регионарных лимфатических узлов, остеомиелит, бактериемия и септицемия.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании данных клинического обследования и анамнеза заболевания. Необходимо выявить причинный зуб. В начальной фазе воспаления наблюдается отек мягких тканей. Пальпация слизистой оболочки в проекции верхушки корня и перкуссия зуба болезненны. Отмечается его подвижность и чувство
«выросшего зуба». В дальнейшем боль становится интенсивнее даже при легком прикосновении к зубу. Показания электроодонтодиагностики свидетельствуют о девитальности зуба, однако проводимость тока сохраняется за счет наличия жидкости в канале корня.
Рентгенологическое исследование
В острую фазу на рентгенограмме отсутствуют признаки деструкции костной ткани, помимо рентгенологических проявлений хронического апикального периодонтита (появляющиеся через 8-10 дней). Причинный зуб на рентгенограмме имеет дефект твердых тканей коронки или обширную пломбу, располагающуюся близко к крыше пульпарной камеры, расширение пространства периодонтальной связки. Дифференциальная диагностика денто – альвеолярного абсцесса проводится с пародонтальным абсцессом.
Пути распространения воспалительного процесса в тканях
Воспалительный процесс из первичного очага может распространяться тремя путями:
1.
по протяжению в мягкие ткани и пространства;
2.
по лимфатической системе;
3.
по системе кровообращения.
Наиболее частым является распространение воспалительного процесса по протяжению в мягкие ткани и пространства и имеет нижеописанные проявления. Первоначально гнойный очаг располагается в губчатой кости, затем распространяется в различных направлениях в мягкие ткани по путям наименьшего сопротивления: в щечном, небном или язычном. Направление зависит от расположения зуба в зубной дуге и толщины кости. Гнойное воспаление из периапикальной области корней, располагающихся близко к щечной или губной поверхности альвеолярной кости, обычно распространяется в щечном направлении, а из периапикальной области корней, располагающихся близко к небной или язычной поверхности, распространяется в небном или язычном направлении соответственно. Например, воспалительные процессы, локализующиеся на небной поверхности верхней челюсти, обусловлены наличием гнойного очага у небных корней моляров и у латерального резца, а процессы, локализующиеся на нижней челюсти с язычной стороны, обусловлены наличием очага у третьего моляра и иногда у второго.
Воспалительный процесс может распространяться в верхнечелюстную пазуху в случае, если верхушки корней моляров располагаются в пазухе или близко к ее дну.
Длина корня и взаимоотношение между его верхушкой и проксимальным и дистальным прикреплением различных мышц также играют важную роль в распространении гноя.
STOMATOLOGY: RESET

Oral Surgery
Stomatology: reset
В соответствие с данными взаимоотношениями гной из периапекса распространяется в область челюстно – подъязычной мышцы, в основном, интраорально в ткани дна полости рта (в сублингвальное пространство). При расположении верхушек корней ниже челюстно – подъязычной мышцы (второй и третий моляр) гной распространяется в поднижнечелюстное пространство, т.е. экстраорально. Воспалительный процесс от резцов и клыков нижней челюсти распространяется в вестибулярном или язычном направлении, поскольку кость в указанных участках тонкая. Обычно гнойный очаг локализуется с вестибулярной стороны, если верхушки корней располагаются выше подбородочной мышцы.
В некоторых случаях гной распространяется экстраорально, если верхушки корней располагаются ниже прикрепления мышцы. Что касается верхней челюсти, то важное значение имеет прикрепление щечной мышцы.
Если верхушки корней верхних премоляров и моляров располагаются ниже прикрепления щечной мышцы, гной распространяется интраорально, а при расположении верхушек корней выше места прикрепления мышцы гной распространяется кверху и экстраорально.
Этот же феномен наблюдается на нижней челюсти также, как и на верхней, в случае если, верхушки корней зубов располагаются выше или ниже относительно места прикрепления щечной мышцы.
STOMATOLOGY: RESET
STOMATOLOGY: RESET
STOMATOLOGY: RESET
верхнечелюстная пазуха верхнечелюстная пазуха щечная область преддверие полости рта щечная мышца челюстно-подъязычная мышца

Oral Surgery
Stomatology: reset
В клеточную фазу воспаления, в зависимости от пути распространения инфекции и расположения гнойного очага, острый денто – альвеолярный может иметь различные клинические проявления, такие как: интраальвеолярный абсцесс, субпериостальный, подслизистый, подкожный, абсцесс в фасциальных пространствах головы и шеи.
Начальная стадия клеточной фазы характеризуется скоплением гноя в альвеолярной кости и формированием интраальвеолярного абсцесса. Гной распространяется кнаружи и, перфорируя кость, скапливается под надкостницей, и формирует субпериостальный абсцесс.
После перфорации гноем надкостницы он распространяется в мягких тканях в различных направлениях, обычно - интраорально под слизистую оболочку с формированием подслизистого абсцесса.
В некоторых случаях гной распространяется через рыхлую соединительную ткань и скапливается под кожей, формируя подкожный абсцесс.
STOMATOLOGY: RESET
STOMATOLOGY: RESET
STOMATOLOGY: RESET
подслизистый абсцесс подкожный абсцесс кожа субпериостальный абсцесс

Oral Surgery
Stomatology: reset
Другим возможным путем является его распространение по фасциальным пространствам с образованием абсцесса в одном из них. Данные пространства представляют собой возможные пути распространения инфекции в основном по клетчатке.
Фасциальные листки могут расплавляться гнойным экссудатом, что приводит к дальнейшему распространению инфекции. Некоторые из этих пространств содержат рыхлую соединительную ткань, жировую ткань, слюнные железы, сосуды и нервы. Диффузный воспалительный процесс, распространяющийся по рыхлой соединительной ткани под кожу, с наличием или отсутствием нагноения называется «целлюлит» или флегмона.
Основные принципы лечения воспалительных заболеваний
Для адекватного лечения острой денто – альвеолярной инфекции и абсцессов фасциальных пространств необходимо придерживаться следующих принципов:

тщательный сбор анамнеза заболевания;

вскрытие гнойного очага, достигнутое следующими путями: через корневые каналы зуба, посредством внутриротового или наружного разреза, через альвеолу после удаления зуба. Назначение только антибактериальных препаратов не является альтернативой вскрытия гнойного очага.

в начальной стадии воспаления дренирование очага может быть произведено через корневые каналы зуба, в этом случае процесс может быть купирован с одновременным уменьшением болевого синдрома.

антисептическая обработка тканей в месте предстоящего разреза;

проведение обезболивания в области предстоящего вмешательства: проводниковая анестезия и инфильтрационная анестезия по периферии инфильтрата с целью уменьшения риска распространения инфекции в глубжележащие ткани;

планирование разреза:
1.
необходимо исключить риск повреждения протоков слюнных желез (Вартонова, Стенонова), крупных сосудов и нервов;
2.
должно быть проведено адекватное дренирование;
STOMATOLOGY: RESET
абсцесс поднижнечелюстной области

Oral Surgery
Stomatology: reset
3.
разрез должен быть проведен в области нижней границы инфильтрата для обеспечения эвакуации гноя под силой тяжести;
4.
по эстетическим соображениям разрез должен быть проведен в малозаметных участках лица, если возможно - интраорально.

разрез и дренирование должны быть проведены своевременно;

клиническим признаком для определения наличия гноя в мягких тканях является симптом флюктуации
(сдавливание между большим и средним пальцами руки позволяет ощутить жидкость внутри абсцесса).

место будущего разреза определяется по наличию участка наибольшего размягчения инфильтрата, его болезненности при пальпации, гиперемии кожи или слизистой оболочки;

дренирование раны проводится с использованием кровоостанавливающего зажима, который вводится в полость абсцесса с закрытыми щечками, во время ревизии полости зажим открывается и в таком же состоянии выводится; при расслаивании на ткани необходимо оказывать мягкое давление с целью ускорения эвакуации гноя;

введение резинового дренажа в полость и его фиксация к краю раны проводится для обеспечения постоянного дренирования раны;
STOMATOLOGY: RESET
STOMATOLOGY: RESET
STOMATOLOGY: RESET

Oral Surgery
Stomatology: reset

причинный зуб удаляют для дренирования первичного очага как можно быстрее; удаление не проводится в случае, если зуб можно сохранить или существует высокий риск серьезных осложнений при предполагаемом сложном удалении;

проведение антибактериальной терапии при выраженных воспалительных изменениях в мягких тканях, при лихорадке и распространении инфекции по фасциальным пространствам, независимо от наличия либо отсутствия гноя; она носит эмпирический характер до момента получения результатов бактериологического исследования.
В этом случае антибиотиком выбора является пенициллин, поскольку возбудитель одонтогенной инфекции - чаще всего стрептококк (аэробный и анаэробный).
Лечение воспалительного процесса в клеточной стадии
Лечение в этой стадии зависит от локализации гнойного очага. Как было указано выше, очаг может быть расположен интраальвеолярно, субпериостально, под слизистой оболочкой и под кожей. Каждый из этих случаев описан ниже.
Интраальвеолярный абсцесс
Анатомическая локализация
Это острый гнойный процесс, который развивается в губчатой кости в периапикальной области зуба.
Этиология
Причиной обычно являются микроорганизмы, которые находятся в периапикальных тканях зубов верхней или нижней челюсти.
Клинические проявления
Основными симптомами, характеризующими данный процесс, являются: сильная пульсирующая боль, подвижность зуба, чувство «выросшего зуба».
STOMATOLOGY: RESET
STOMATOLOGY: RESET

Oral Surgery
Stomatology: reset
Лечение
Целью лечения является избавление пациента от болевого синдрома и сохранение зуба. Дренирование гнойного очага осуществляют через корневой канал зуба. Используют турбинный наконечник с минимальным давлением на зуб. Некротические массы из корневого канала удаляют пульпоэкстрактором. В случае, если дренирование через корневой канал невозможно, проводят трепанацию кости в проекции верхушки корня, определяемой по рентгенограмме. Данную хирургическую манипуляцию осуществляют через небольшой горизонтальный разрез слизистой оболочки с вестибулярной стороны как можно ближе к верхушке корня зуба. Затем отслаивают надкостницу в области верхушки корня с обнажением кости. Шаровидным бором на небольших оборотах с охлаждением физиологическим раствором удаляют кость, вскрывая и дренируя периапикальный очаг. Заканчивают операцию наложением швов на рану.

  1   2   3