13_Грипп. Сэр Макфайрлен Бернет Нобелевский лауреат

Сэр Макфайрлен Бернет

Нобелевский лауреат

Вирусолог 1962

Актуальность проблемы

ПРИЧИНЫ РОСТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Отсутствие адекватной массовой иммунопрофилактики и иммунореабилитации

Нерациональное и бесконтрольное использование антибиотиков

Нерациональное питание, снижающее иммунную защиту ребенка

Кратковременность иммунитета к различным вирусам

Неблагоприятные экологические факторы, повышающие восприимчивость к инфекции

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

1. Миксовирусы: вирусы гриппа А, В, С; вирусы парагриппа ; Респираторно-синцитиальные вирусы

2. Аденовирусы (серотипы 1-4)

3. Пикорнавирусы: вирусы Коксаки, вирусы ЕСНО, риновирусы

4. Коронавирусы, риновирусы

5. Реовирусы

6. Герпесвирусы: цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, вирус Эпштейна-Барр и др.

7. Микст- инфекции

8. Неуточненной

Структура вируса гриппа

Штаммы вируса гриппа

Тип А Вызывает эпидемии и пандемии

Тяжёлое течение болезни

Подвержен изменениям

Тип B Вызывает эпидемии

Более лёгкое течение болезни

Подвержен изменениям в меньшей степени

Тип C Болезнь проходит в лёгкой или

бессимптомной форме.

Не наносит серьёзного социально–

экономического ущерба

Пандемия гриппа – наиболее драматический пример того, к чему может привести грипп

Пандемии возникают с интервалом в 10-40 лет

Сопровождаются высокой заболеваемостью, смертностью, серьёзными социально-экономическими проблемами

С 1580 по 1900 гг произошло 28 пандемий гриппа

Пандемии прошлого века:

1918-1919 Spanish influenza смертность 40–50 млн. человек

1957-1958 Asian influenza смертность 2 млн. человек

1968-1969 Hong Kong influenza смертность 1 млн. человек

ИСПАНКА 1918

Исходный птичий грипп H1

Мутация/изменение вида

Адаптация к человеку

Н1N1H3N2

Антигенный дрейф

Антигенный шифт – вирус типа A

Механизм антигенного шифта

Следующая пандемия гриппа...

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявляет угрозу пандемии гриппа – 2004 год

Появился новый штамм вируса H5N1

У человека отсутствует иммунитет к вирусу H5N1

Растёт число поражённых людей

Смертность превышает 50%

Вирус постоянно мутирует

ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ "ПАРАЗИТ-ХОЗЯИН" ПРИ ГРИППЕ

ФАЗЫ ПАТОГЕНЕЗА ГРИППА

ОПОРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ГРИППА

Грипп у новорожденных и детей первого года жизни

Заболевание начинается постепенно и протекает остро

Симптомы гриппозной интоксикации отсутствуют

Бледность кожных покровов, отказ от груди, уменьшение массы тела. Иногда — слабые катаральные явления в виде кашля, заложенности носа, «сопения», часто — повторной рвоты

Более тяжелое течение в связи с частым присоединением бактериальной инфекции и возникновением гнойных осложнений (отит, пневмония и др.)

Грипп у детей в возрасте от 1 до 3 лет

Тяжелое течение с поражением ЦНС

Катаральные явления выражены

Часто присоединяется поражение легких, синдром крупа и БОС

Осложнения — гнойный отит, синусит, пневмония

Симптомы гриппа

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА

Ранние осложнения:

- геморрагический отек легких(«геморрагическая пневмония»)

- инфекционно-токсический шок

- отек мозга

Бактериальные очаговые инфекции (гнойный бронхит, пневмония, синусит, отит, инфекции мочевых и желчевыводящих путей)

Активация хронических вялотекущих инфекций и аутоиммунных заболеваний (туберкулез, ревматизм, васкулиты)

Сердечно-сосудистые нарушения (миокардит, очаговая дистрофия или инфаркт миокарда, обострение ИБС, ухудшение ГБ, декомпенсация сахарного диабета, дебют хронических заболеваний)

Грипп H1N1 H5N1

Рецепторы в верхних дыхательных путях

Начинается с симптомов «гриппа»

Поражение легких: острый респираторный дистресс-синдром отмечается редко

Прогноз у детей

При тяжелых формах гриппа, особенно при гипертоксических формах, прогноз серьезный

Летальный исход

– острый отек мозга

– геморрагический отек легких

– тяжелые бронхолегочные осложнения, вызываемые стафилококками, стрептококками, грамотрицательной флорой

У детей раннего возраста летальный исход может наступить при крупе, осложненном бактериальной инфекцией, когда имеется диффузный гнойно-некротический процесс в гортани, трахее и бронхах.

Летальность у детей - около 3.8 на 100 000*

*(Glezen WP. Serious morbidity and mortality associated with

influenza epidemics. Epidemiol Rev.1982; 4 :25 –44[ISI])

Серологическая диагностика - ретроспективная с парными сыворотками (РТГА, РСК, РНГА) или обнаружение «ранних» IgМ антител в ИФА

ПЦР-диагностика вирусной РНК (пока широко не используется)

Вирусологическое выделение вируса из отделяемого носоглотки, трахеи и бронхов (в последние годы практически не проводится)

Методы лечения и профилактики

Соблюдение постельного режима при максимальной изоляции (преимущественно в домашних условиях)

Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми и гипертоксическими формами гриппа, а также при возникновении осложнений, угрожающих жизни ребенка и дети из группы риска

Госпитализировать больных гриппом обязательно в боксированное или полубоксированное отделение

Помещение, где находится больной гриппом, необходимо проветривать

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА

1. Эпидемиологический

2. Клинический

3. Параклинический

Вирусологический - выделение вируса на куриных эмбрионах и в культурах тканей

Экспресс-методы - метод люминисцентной микроскопии, метод иммунофлуоресценции

Серологические методы - РСК, РТГА, ИФА

ПЦР

Бактериологический

Идентификация грибковой и протозойной инфекции

Инструментальные методы - бронхоскопия, ларингоскопия, рентгенография

Биохимическое исследование

ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ ДИАГНОЗА

До верификации возбудителя

Острый ринофарингит, инфекционный, неуточненный

После верификации возбудителя

Основное

1. Грипп А2, среднетяжелая форма, гладкое течение

2. Аденовирусная инфекция, кератоконъюнктивит, среднетяжелая форма

Фоновое:

Хроническая герпесвирусная инфекция (ЦМВИ, ИПГ), рецидивирующее течение: гипертензионный синдром, синдром вегето-висцеральной дисфункции, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия

Осложнения:

Вторичное ИДС, анемия, дисбактериоз кишечника

Этиотропная терапия при гриппе

Основой этиотропной терапии являются противовирусные препараты с определенным локусом действия-доменом вирусного белка, активным центром фермента

Поколения противовирусных препаратов

Блокаторы М2 протеиновых каналов-производные адамантана (амантадин, римантадин, альгирем)

Активны в отношении только гриппа А
Серьезные побочные эффекты
Лекарственная устойчивость
Низкая эффективность



Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир)

Лечение

Лечение

- Противовирусные препараты

М2 ингибиторы (ремантадин, альгирем)
Ингибиторы нейраминидазы (Тамифлю (осельтамивир))
Инозин пранобекс
Аномальные нуклеозиды (ацикловир и др.)
Имунорикс

- Интерфероны и индукторы ИФН (Виферон, Амиксин, Арбидол, Анаферон и др.)
- Гомеопатические средства (Оциллококцинум, Афлубин)
- Симптоматические препараты (парацетамол, Антигриппин)

Тамифлю ® (осельтамивир): режим дозирования у детей старше 1 года Лечение

Вес в кг Рекомендованная Объем доза на 5 дней суспензии

15 кг 30 мг х 2 р. в день 2.5 мл

>15 кг до 23 кг 45 мг х 2 р. в день 3.8 мл

>23 кг до 40 кг 60 мг х 2 р. в день 5.0 мл

>40 кг 75 мг х 2 р. в день 6.2 мл

Рекомендации по лечению гриппа А(Н5N1)

Тамифлю

удвоенная доза

более продолжительный курс

возможность применения в комбинации с амантадином

Не применять ГКС

Не проводить химиопрофилактику антибиотиками

ИВЛ

Клиническая эффективность использования Тамифлю при гриппе и ОРВИ у детей (В.Ф. Учайкин, 2006 г.)

Тамифлю ® (осельтамивир) значительно снижает частоту осложнений гриппа у детей.

Тамифлю обладает хорошей переносимостью и безопасностью детей

Формы выпуска

Капсулы (по 10 капсул по 75 мг в блистере)

Порошок 30 г для приготовления суспензии для приема внутрь.

Ингибиторы М2 каналов (ремантадин, Альгирем)

Нейраминидаза ахиллесова пята вируса гриппа

Ингибиторы нейраминидазы – новая терапевтическая стратегия

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ГРИППА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Постельный и полупостельный режим

Лечебное питание

Обильное питье

Жаропонижающие средства

Детям старше двух лет жизни паровые ингаляции с настоями ромашки, календулы, мяты, шалфея и др.

Противокашлевые средства

Антигистаминные (цетрин и др.)

Аскорбиновая кислота или поливитамины

Противовоспалительные средства (эреспал)

Природные адаптогены (иммунал)

Пробиотики (Аципол, бифиформ, бифиформ Малыш и др.), затем пребиотики (Нормазе)

Механизм действия препарата "ИММУНАЛ"

Иммунал (профессиональная аудитория)

ПРЕИМУЩЕСТВА:

Иммунал – свежевыжатый сок.
Многовековой опыт применения эхинацеи показывает высокий уровень безопасности препарата Иммунал.
Удобен в применении – 2 формы (капли, таблетки).
Стимулирует сразу несколько звеньев иммунитета, соответственно эффективен на всех этапах болезни.
Оказывает неспецифическое действие, вследствие чего эффективен при всех видах ОРВИ.

Лактулоза создает неблагоприятные условия в кишечнике для ряда патогенных микроорганизмов, в том числе у больных с хроническим сальмонеллезом и избыточным ростом микробов

ВОЗ-координатор мероприятий по предупреждению пандемии гриппа

Мониторинг циркуляции вируса гриппа, в том числе и «птичьего» во всех странах

Планирование действенных мер по предупреждению пандемии

Разработка государственной программы, предусматривающей обеспечение населения эффективными профилактическими и лечебными средствами, создание их резерва!

Подготовка специальных лечебных учреждений и медицинского персонала, способного оказать действенную помощь в сложных эпидемиологических условиях.

Тамифлю в профилактике гриппа…

Активен в отношении вирусов гриппа А и В

Препарат выбора для лечения и профилактики гриппа

Не вызывает резистентности штаммов и лекарственной устойчивости

Осельтамивир используется для сезонной и постконтактной профилактики

Необходимо создание резерва осельтамивира

в предэпидемический период, особенно для лиц с противопоказаниями к вакцинопрофилактике гриппа, а также в период эпидемии для обеспечения потребности препарата

Профилактика

Вакцинация – основной способ профилактики
Противовирусные препараты – ценное дополнение к вакцинам
Может ли химиопрофилактика заменить ТАМИФЛЮ?
Нет, не может – вакцинация подразумевает прочный иммунитет
Срок действия химиопрофилактики составляет от 2-х недель до 2-х месяцев