Внутренние болезни или терапия с полным основанием считаются самым интересным, важным и сложным разделом практической медицины
 Скачать 75.7 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
3 ВВЕДЕНИЕ Внутренние болезни или терапия с полным основанием считаются самым интересным, важным и сложным разделом практической медицины. Большое число внутренних заболеваний, их высокая распространенность среди людей различных возрастных групп, приводящая к снижению качества жизни, временной и стойкой утрате трудоспособности, повышению смертности определяют ведущие позиции этой дисциплины среди всех медицинских специальностей. Недаром с давних пор терапию называют «матерью медицины». В известном смысле выражение «учиться медицине» означает «учиться терапии». В предлагаемом вниманию читателей учебнике авторы, по возможности, старались придерживаться некоторых главных правил. Основным считали соответствие содержания учебника ныне действующей программе подготовки врача-лечебника. Однако при этом мы встали перед дилеммой – либо строго следовать программе, которая не отвечает в полной мере насущным требованиям практики, либо ориентироваться на сложившуюся структуру заболеваемости и включить в учебник изложение заболеваний и состояний, описание которых должно быть представлено в соответствии с существующей в практике терминологией. К примеру, ревматическая лихорадка, синдром раздраженного кишечника. Побудительным мотивом образования является понимание практической необходимости получаемых знаний, поэтому в изложении клинических вопросов мы старались, там, где возможно, акцентировать внимание читателя на насущных вопросах практики. В конечном итоге логика жизни предопределила появление в учебнике некоторых глав, не предусмотренных программой. Еще одна проблема, уровень решенности которой предстоит определить читателю – это соотношение между простотой и сложностью изложения материала. С одной стороны, нам хотелось проще, доступнее для восприятия студента-третьекурсника представить состояния и нозологические формы, с 4 другой – не опуститься до примитивизма. Терапия сложна и за последнее десятилетие в ней открыто много нового, особенно в понимании патогенеза заболеваний, а потому изложить материал упрощенно, на обыденном уровне, просто невозможно. Соблазн сделать учебник современным был настолько велик, что отдельные вопросы намеренно представлены с учетом достижений науки последних лет. Безусловно, всякие новые положения, медицинские технологии диагностики и лечения, особенно показатели эффективности и безопасности рассматривались с позиций доказательной медицины. Мы посчитали необходимым дать указание рубрикаций нозологических форм согласно Международной классификации болезней (шифр МКБ) 10 пересмотра. В конце учебника приведен список рекомендуемой вдумчивому студенту современной литературы, в которой он сможет найти ответы на вопросы, возникшие при чтении учебника. Работая над учебником, мы руководствовались личным врачебным и педагогическим опытом и понимаем, что наш труд не лишен недостатков, а потому с благодарностью примем все советы и замечания. ЧАСТЬ 1. ПРЕДМЕТИЗАДАЧИПРОПЕДЕВТИКИ 5 В медицинском ВУЗе существуют 3 кафедры, на которых студенты изучают терапию – это кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии. В отечественной медицинской школе студент, будущий врач, изучает внутренние болезни последовательно, или поэтапно. Сначала (3 курс) студенты обучаются основам диагностики терапии на первой клинической кафедре – кафедре пропедевтики внутренних болезней. На 4-5 курсах занятия проводятся на кафедрах факультетской терапии (от слова факультет; т.е. как ранее преподавали дисциплину на медицинских факультетах университетов), где изучаются болезни и их лечение. И, наконец, на 6-м, выпусном курсе, проводится обучение на кафедре госпитальной терапии (от слова “hospital”), то есть на больных, находящихся в стационаре, что требует умения дифференциальной диагностики и назначения дифференцированного лечения. Умение проводить общее обследование пациента, интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований абсолютно необходимо врачу любой клинической специальности. Ни один клиницист не сможет организовать режим и питание больного, назначить правильное медикаментозное или оперативное лечение, если у него нет представления о состоянии организма в целом и понимания сущности патологических процессов происходящих у пациента. Пропедевтика (отслова “propedeu”- узнаю) – этонаукаобосновах диагностикивнутреннихболезней. Именно пропедевтика учит студента самостоятельно обследовать больного всеми наиболее простыми методами, выявлять важнейшие симптомы болезней, складывать их в синдромы и клинику заболеваний, а в конечном итоге – формулировать диагноз. Эти задачииявляютсяпредметом пропедевтикиилидиагностикивнутренних болезней. В задачи пропедевтики входит также изучение отдельных заболеваний внутренних органов, что составляет раздел, называемый частнойпатологией внутренних болезней. 6 Учение о методах распознавания болезней называется диагностикой(от греческого слова «diagnosis», означающего «распознавание, определение»). Диагностика как наука изучает анатомо-физиологические особенности человека и связи его с окружающей средой. Именно диагностика дает основание или базу для представлений, действий и рассуждений, которыми руководствуется врач, устанавливающий диагноз заболевания. В процессе диагностики врач пользуется субъективными и объективными методами диагностики. Субъективноеисследование – это расспрос больного, поскольку излагаемая больным информация является продуктом его субъективного восприятия сложившейся ситуации. К объективным исследованиям, прежде всего, относятся физические (физикальные) методы, то есть исследования с помощью наших органов чувств (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Физические ( физикальные) методы исследования являютсяосновными. К дополнительнымметодам объективного исследования относятся лабораторные и инструментальные исследования. Начиная со второй половины XIX века, появились и получили бурное развитие разнообразные лабораторные и инструментальные методы исследования, оказавшие огромное влияние на понимание сущности патологических процессов, происходящих в организме больного человека. Как это часто бывает, и не только в медицине, по отношению ко всему новому, наступил период чрезмерного увлечения дополнительными методами исследования, а основные, физикальные, стали в какой-то степени отходить на задний план. Известный отечественный терапевт Ф.О. Гаусман [1912] объяснял причину этого негативного явления следующим образом: «... гораздо легче проверить новый серологический метод, кожную реакцию Pirguet (Пирке - авт.), или какую-нибудь цветовую реакцию, чем новый пальпаторный метод. Последний нельзя так легко проверить на первом попавшемся больном по книжным указаниям; приходится предварительно систематически упражняться на большом материале с немалой затратой времени и терпения. 7 В вышеозначенных условиях кроется причина, почему некоторые новые истины так быстро распространяются, тогда как другие остаются непроверенными и непризнанными.». Порой и в наши дни молодые доктора чрезмерно увлечены инструментальнолабораторными исследованиями, пренебрегая основными методами исследования больного. Они не учитывают тот факт, что перед назначением любого дополнительного обследования следует четко представлять, скакой цельюи какие исследования необходимо провести. Мы должны постоянно иметь в виду, что любая инструментально-лабораторная методика является нагрузочной для больного, она, как правило, значительно увеличивает стоимость лечения, требует участия других медицинских работников, увеличивает время обследования больного, может привести к ятрогенным осложнениям. Следовательно, прежде чем назначить дополнительное обследование пациента, врач обязан уже предполагать диагноз, четко обосновать свои действия и ожидать, что любое дополнительноеисследованиелишь подтвердит, дополнит, документирует, предварительныйдиагноз и не приведет к неблагоприятным последствиям. Без уверенного владения основными субъективными и объективными методиками диагностики не представляется возможным правильное назначение дополнительного обследования. ГЛАВА 2. КРАТКАЯИСТОРИЯДИАГНОСТИКИИТЕРАПИИ. РОЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХУЧЕНЫХВСТАНОВЛЕНИИИРАЗВИТИИ ПРОПЕДЕВТИКИ . 2.1. ИСТОРИЯРАЗВИТИЯМЕДИЦИНЫКАКНАУКИ История развития медицины свидетельствует, что представления о болезнях и формах заболевания базируются на соответствующих достижениях науки в целом и диагностических методах в частности. В древности медицина не являлась специальной отраслью знаний. Она была общим достоянием человечества. У древних ассирийцев, например, 8 существовал обычай выводить больных на дорогу, где каждый идущий мимо давал ему свои советы. Затем медицина стала сосредоточиваться в руках жрецов, которые объясняли болезни влиянием сверхъестественных сил – демонов. В эту эпоху возникла «демоническая теория» медицины. Начиная с древних времен и почти до середины XVIII века, болезни представлялись совокупностями внешних проявлений расстройства здоровья, а для их распознавания достаточно было простого наблюдения. Это был период описательного клинического (симптоматологического) наблюдения или эмпирический период развития медицинской науки. Представители эмпирической медицины знали много различных заболеваний, например различные виды лихорадок. Для распознавания болезней еще древние египтяне применяли специальные методы исследования – осмотр, пальпацию (ощупывание), аускультацию (выслушивание). Рис. 1. Гиппократ. Рис. 2. Авиценна. В древней Греции существовали две медицинские школы – книдосская и косская. Известный представитель косской школы Гиппократ (460-371 гг. до н.э.) внес исключительный вклад в развитие диагностики самых различных заболеваний.Гиппократ принадлежал к роду Асклепиадов - корпорации врачей, притязавшей на то, что она ведет свое происхождение от Асклепия, великого врача гомеровских времен. Асклепия стали считать богом только после Гомера. У Асклепиадов медицинские познания передавались от отца к сыну, от учителя к ученику. Корпорация 9 Асклепиадов, сохраняла в V веке до нашей эры, как и всякая культурная корпорация того времени, чисто религиозные формы и обычаи. Так, например, у них была принята клятва, тесно связывавшая учеников с учителем, с собратьями по профессии. Однако этот религиозный характер корпорации, если он и требовал условных норм поведения, ни в чем не ограничивал поисков истины, которые оставались строго научными. Первоначальное медицинское образование Гиппократ получил от своего отца - врача Гераклида - и других врачей острова; затем с целью научного усовершенствования в молодости много путешествовал и изучал медицину в разных странах по практике местных врачей и по обетным таблицам, которые всюду вывешивались в стенах храмов Эскулапа. История жизни Гиппократа малоизвестна. И хотя существуют предания и рассказы, относящиеся к его биографии, но они носят скорее легендарный характер. Имя Гиппократа, подобно Гомеру, по-видимому, является собирательным, и многие из примерно 70 приписываемых ему сочинений, принадлежат другим авторам, преимущественно его сыновьям, врачам Фессалу и Дракону, а также зятю Полибу. Подлинными трудами Гиппократа Гален признавал 11, Галлер - 18, а Ковнер - только 8 сочинений из Гиппократова кодекса. Это трактаты «О ветрах», «О воздухах, водах и местностях», «Прогностика», «О диете при острых болезнях», первая и третья книги «Эпидемий», «Афоризмы» (первые 4 раздела), наконец - хирургические трактаты «О суставах» и «О переломах», являющиеся шедеврами «Сборника». К этому списку можно добавить несколько сочинений этического направления: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления», которые заложили основу медицинского гуманизма. В истории медицины принято наделять Гиппократа лучшими врачебными качествами, особо подчеркивая широту эрудиции и предвидение. Действительно, он умело использовал осмотр (facies Hyppocratica или «лицо Гиппократа» – безучастное выражение лица, втянутые щеки, заостренные черты, запавшие глаза, тусклые роговицы, бледно-серая кожа, «ногти 10 Гиппократа» - ногти в виде часовых стекол, «пальцы Гиппократа» - пальцы в форме барабанных палочек), применял пальпацию (при определении местной боли и характера сыпи). Именно Гиппократ для диагностики заболеваний пользовался «взглядом, осязанием, слухом, обонянием и вкусом» и впервые при лечении применил наблюдение у постели больного. Он выслушивал хрипы в легких, шум трения плевры, применял пальпацию печени и селезенки. Считается, что Гиппократ использовал перкуссию для определения тимпанита и непосредственную аускультацию при болезнях легких. Ему приписывают описание «шума плеска» - sucussio Hyppocratis. Классик медицины писал: «…пусть кто-нибудь возьмет больного за руку, а ты, когда трясешь его плечи, слушай, в какой стороне болезнь производит шум». Непоследственное отношение к исследованию больного имеют и другие его высказывания: «…при дыхании слышится как бы скрипение кожи...», «…таким образом, ты можешь узнать, что в грудной полости содержится вода, а не гной; если ты приложишь свое ухо к груди и долгое время будешь выслушивать, то внутри заметишь нечто вроде шума». Выдающийся российский терапевт В.Х. Василенко назвал метод подробного, объективного и точного наблюдения у постели больного методом Гиппократа. Сам Гиппократ определил его сущность так: «Нужно знать, что суждение образуется через глаза, уши, нос, руку и другие средства, с помощью которых мы распознаем. Больной ли, оператор ли, он или ощупывает, или обоняет, или пробует на вкус, примечая и все остальное: волосы, цвет лица, кожу, вены, мускулы, мясо, кости, спинной мозг, то, что идет из крови, внутренностей, живот, желчь и другие влаги, пульс, дрожание, спазмы, икоту, то, что относится к дыханию, выделениям, всё то, через что мы распознаем». До Гиппократа 50 симптомокомплексов обозначались как болезни (желтуха и т.д.), а самому Гиппократу принадлежит описание 42 синдромов. В его сочинениях встречаются упоминания еще об одном методе исследования 11 больного – ощупывании пульса. Самому Гиппократу было известно расположение важнейших сосудов тела. Он производил венозное кровопускание и знал разницу между артериями и венами, но к артериям относил и трахею, хотя знал, что сердце представляет собой «мышечный орган, содержащий полость». Гиппократ первым ввел в употребление термин «пульс» – «сфигмос». Ему принадлежит такое описание изменений пульса: «биение артерии в гипохондриях, сопровождаемое болью в области кардии, является плохим признаком, если при этом наблюдается небольшое похолодание тела и пот». Для предвиденья и распознавания состояния, которое Гиппократ называл «криз», он рекомендовал исследовать пульс на руках, в углах глаз, и на бровях. Гиппократ различал малый, медленный, слабый, частый, большой, сильный, неясный и угасающий пульс. Влияние его учения сказывалось на медицине в течение многих веков. Гиппократ рассматривал болезнь как естественное явление жизни и следствие различных внешних воздействий. Главное значение Гиппократ придавал оценке общего состояния больного, а не поиску мест поражения, поскольку считал, что благополучие части зависит от целого. После Гиппократа на протяжении многих столетий диагностика развивалась только в частностях, дополнялась результатами новых методов исследований, описанием новых заболеваний. В Древнем Риме существовали 3 медицинские школы: догматическая, эмпирическая и методическая. Представитель догматической школы Соран впервые ввел понятие о симптомах, или признаках заболеваний, а также разделил их на субъективные и объективные. Он впервые применил для диагностики заболеваний перкуссию и описал тимпанический звук при перкуссии живота. Следует отметить, что эта методика на сотни лет была забыта врачами. Гален, оказавший не меньшее, чем Гиппократ, влияние на развитие медицины, в большей степени занимался вопросами лечения, чем диагностики больных. Именно Гален использовал различные лекарства, приготовленные из растительного сырья (галеновые препараты). В последующие столетия не наблюдалось, и врачи медицинской науки. В Х веке значительный таджикским врачом Абу симптомы многих заболеваний сибирской язвы («персидский диабета и многих других Рис. 3. ЛеопольдАуэнбруггер В средние века в медицинские школы ничего не внесли в развитие около 40000 ученых были В XVIII веке, в эпоху обобщение медицинской термометрия. В это же термометр и лупу. Ему диагностирует – хорошо Развитие клинико-анатомических проявления различных органах человеческого анатомических изменениях 12 столетия (II-VII века) явного прогресса в развитии и врачи пользовались имеющимися наработками значительный вклад в развитие медицины был внесен врачом Абу-Али-Ибн-Синой (Авиценной). многих заболеваний – плеврита, менингита, чумы персидский огонь»), язвенной болезни желудка других. ЛеопольдАуэнбруггер. Рис. 4. Рене в Европе любые науки были подчинены школы полностью зависели от богословов в развитие медицины. Более того, в Испании ученых были сожжены инквизицией. эпоху развития материализма, началось энциклопедическое медицинской науки. В 1758 г. де Гаеном это же время Бургав стал использовать при лупу. Ему принадлежит крылатое выражение хорошо лечит». анатомических исследований позволило различных болезней связаны с определенными человеческого тела. Это заставило искать причины изменениях. В практике возникли и стали прогресса в развитии медицины имеющимися наработками корифеев был внесен выдающимся Авиценной). Авиценна описал менингита, чумы, холеры, оспы, болезни желудка, сахарного . 4. РенеЛаэннек. были подчинены религии, богословов и практически в Испании, например, началось энциклопедическое Гаеном была предложена вать при осмотре больных выражение: «Кто хорошо позволило установить, что определенными изменениями в причины заболеваний в и стали применяться 13 диагностические методы, направленные на установление этих анатомических изменений. Так появились методы физической диагностики - перкуссия, пальпация и аускультация. В 1761 г. венский врач ЛеопольдАуэнбруггер (Leopold Joseph Auenbrugger | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
