William T. G. Morton 18191868Massachusetts General Hospital, Boston История метода

34
Размер трубки:
Размер равен внутреннему диаметру.
Взрослые мужчины - 8.0-9.0 мм
Взрослые женщины - 7.0-8.5 мм
Для оральной интубации – длина трубки 20-23cm
Дети – диаметр трубки =
(возраст/4) + 4 мм
Для оральной интубации у детей длина трубки примерно=
(возраст/2) + 12 см
Для назатрахеальной интубации у детей диаметр=
(возраст/2) + 15 см

Размер трубки

младенцы – до 4 кг - 2.5 мм
(безманжеточная).

1-6 мес 4-6 кг – 3.5 мм (безманжеточная).

7-12 мес - 6-9 кг – 4.0 мм (безманжеточная).

1 год 9 кг – 4.5 мм (безманжеточная).

2 года 11 кг – 5.0 мм (безманжеточная).

3-4 года 14–16 кг - 5.5 мм (безманжеточная).

5-6 лет 18–21 кг – 6.0 мм (безманжеточная).

7-8 лет 22-27 кг – 6.5 мм (безманжеточная).

Размер трубки

9-11 лет 28-36 кг – 7.0 мм (c манжетой).

14 лет и взрослые 46+ кг – 7.0 – 8.0 мм (c манжетой).

Взрослые женщины 7.0 – 8.0 мм (c манжетой).
Взрослые мужчины 7.5 – 8.5 мм (c манжетой).

Размер ЭТТ примерно может быть определен по размеру МИЗИНЦА пациента.
N.B дети до 8 лет - применять трубки без манжетки

Глубина заведения ЭТТ: 2 см дистальнее
голосовой щели
Взрослые (М)= 23 cm ,Ж= 21 cм
Дети:
Оральная ЭТТ =(возраст/2) + 12 (cм)
Назальная ЭТТ=(возраст/2) + 15 (cм)

Эволюция ЭТТ
Стандартная ЭТТ с проводником (1), Mallinckrodt Endotrol (2), EndoFlex (3)

Проводники для интубации трахеи
Проводник для интубации
Трубкообменник
Интродьюсер для трудной интубации

Оротрахеальная интубация:
Шаг 1. позиционирование головы пациента
Шаг 2. Открывание рта - рот широко открывают, клинок вводят по правой стороне ротоглотки, стараясь избежать повреждения зубов. Язык смещают влево и поднимают клинком вверх, к своду глотки. Кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, располагающуюся на передней поверхности надгортанника), приподнимая при этом кончиком прямого клинка собственно надгортанник.
Шаг 3. Выполнение ларингоскопии - рукоятку ларингоскопа продвигают вверх и вперед перпендикулярно к нижней челюсти, пока в поле зрения не появятся голосовые связки. Необходимо избегать опоры на зубы.
Шаг 4. Введение трубки и удаление ларингоскопа – в правую руку берут эндотрахеальную трубку и проводят ее через раскрытую голосовую щель. Манжетка должна располагаться в верхних отделах трахеи. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь стараясь избежать повреждения зубов.
Шаг 5. Раздувание манжеты, фиксация и контроль трубки - чтобы уменьшить повреждение слизистой оболочки трахеи, манжетка заполняется минимальным объемом, обеспечивающим герметичность при искусственной вентиляции легких
(ИВЛ). Для подтверждения нахождения трубки в трахее сразу же после интубации необходимо провести аускультацию над легкими и в области эпигастрия, а также оценить капнографическую кривую на мониторе. При малейших сомнениях относительно положения трубки благоразумнее удалить трубку и вентилировать больного через лицевую маску. Если же трубка находится в трахее её закрепляют в нужном положении тесёмками или с помощью специального набора для фиксации эндотрахеальной трубки.

41

Техника
Техника ларингоскопии ларингоскопии
Верх. челюсть
Стилет
Линия зрения
Нижн. челюсть
Клинок ларингоскопа

Эндоскопическая
Эндоскопическая картина картина

Фундаментальные
Фундаментальные недостатки техники недостатки техники
Macintosh
Macintosh


Кончик
Кончик клинка не может быть заведен в клинка не может быть заведен в валекулу валекулу у у ряда пациентов ряда пациентов
(
(
анатомические особенности, анатомические особенности, заболевания заболевания
)
)


Непрямое поднятие надгортанника невозможно
Непрямое поднятие надгортанника невозможно


Прямое поднятие надгортанника обычно возможно
Прямое поднятие надгортанника обычно возможно
X

Прямой
Прямой клинок в сравнении с техникой клинок в сравнении с техникой
Macintosh
Macintosh


Смещение
Смещение
языка более надежно
языка более надежно


Прямое поднятие
Прямое поднятие
надгортанника возможно у надгортанника возможно у пациентов, у которых клинок пациентов, у которых клинок
Macintosh
Macintosh не может не может быть заведен в быть заведен в валекулу валекулу


У большинства пациентов
У большинства пациентов


Особенно при поражении надгортанника или
Особенно при поражении надгортанника или валекулы валекулы

Техника
Техника применения прямого клинка типа применения прямого клинка типа
Miller (1941)
Miller (1941)


Заводится
Заводится сбоку вдоль языка сбоку вдоль языка


Открывание рта и контроль языка
Открывание рта и контроль языка


Проводится за надгортанник,
Проводится за надгортанник, отодвигая его кверху отодвигая его кверху


Оптимизация вида гортани по
Оптимизация вида гортани по центру центру


Глубина заведения клинка
Глубина заведения клинка


Проведение ЭТТ
Проведение ЭТТ


Прямое
Прямое
(>50%
(>50%
)
)
,
, маневры на гортани маневры на гортани при необходимости при необходимости


Техника с
Техника с бужем бужем
(<50%)
(<50%)


Проверка положения трубки
Проверка положения трубки

Техника
Техника применения прямого клинка типа применения прямого клинка типа
Miller (1941)
Miller (1941)

Эндоскопическая
Эндоскопическая картина при применении картина при применении прямого клинка типа прямого клинка типа
Miller
Miller

Прямая
Прямая ларингоскопия ларингоскопия
–
–
маневры для улучшения маневры для улучшения визуализации визуализации


Изменение
Изменение положения головы и шеи положения головы и шеи


Сгибание шеи
Сгибание шеи
35°
35° и разгибание в и разгибание в таланто таланто оксипитальном оксипитальном сочленении сочленении
15° (Horton 1989)
15° (Horton 1989)


Улучшает вид
Улучшает вид
(
(
Bellhouse
Bellhouse
1988)
1988)


Лучше открывание рта
Лучше открывание рта
(Calder 2003)
(Calder 2003)


Облегчает заведение клинка
Облегчает заведение клинка


Уменьшает контакт с зубами
Уменьшает контакт с зубами


Позиционирование ларингоскопа
Позиционирование ларингоскопа


Прямое поднятие надгортанника
Прямое поднятие надгортанника


Усилие по тракции тканей вперед и вверх
Усилие по тракции тканей вперед и вверх


Adnet
Adnet
(2001)
(2001)


Внешние манипуляции на гортани
Внешние манипуляции на гортани
(
(
бимануальная бимануальная ларингоскопия ларингоскопия
BURP
BURP
маневр маневр
)
)


Wilson (1988)
Wilson (1988)


Benumof
Benumof
(1996)
(1996)

Взаимоотношения
Взаимоотношения
осей при ларингоскопии
осей при ларингоскопии
–
–
роль
роль
изменения положения головы и шеи
изменения положения головы и шеи
Нейтральная позиция
Джексоновское положение
«улучшенное» джексоновское положение

Принюхивающееся
Принюхивающееся положение положение
Это положение состоит в мягком сгибании шеи к груди (35°) и сильном разгибании головы к шее (угол 80–85° между саггитальной осью головы на уровне носа и длинной осью шеи) в атлантоокципитальном суставе, что способствует лучшему выравниванию осей зрения, глотки и гортани
“
“
Когда человек хочет вдохнуть глубже воздух он инстинктивно
Когда человек хочет вдохнуть глубже воздух он инстинктивно принимает данное положение принимает данное положение
”.
”.
Magill, IW Endotracheal anesthesia
Am.J.Surg. 1936; 34: 450-55

Специальные
Специальные маневры маневры
“принюхивающееся” (Magill)
или улучшенное
Джексоновское положение
Нейтральная позиция

Изменения в конфигурации ВДП при разных положениях
головы и шеи по данным МРТ
British Journal of Anaesthesia 105 (5): 683–90 (2010)
K. B. Greenland, M. J. Edwards, N. J. Hutton, V. J. Challis, M. G. Irwin and J. W. Sleigh
Принюхивающееся, Джексоновское и приподнятое положение головы приводят к уменьшению угла между осью зрения и уплощение обеих кривых ДП в сравнении с нейтральной позицией. Изменения двух кривых (ротоглотки и гортани-трахеи) наиболее оптимальны в принюхивающемся положении.

Специальные
Специальные маневры маневры


Давление
Давление на перстневидный хрящ во время быстрой индукции ввел на перстневидный хрящ во время быстрой индукции ввел
Sellick
Sellick в в
1961.
1961. несмотря на возможное ухудшение картины в гортани, этот прием ст несмотря на возможное ухудшение картины в гортани, этот прием ст андартен. андартен.


BURP
BURP
маневр маневр
(backward, upward, and rightward pressure on the larynx
(backward, upward, and rightward pressure on the larynx
=давление
=давление на на щитовидный хрящ назад вверх и вправо)
щитовидный хрящ назад вверх и вправо)
,
, предложен предложен
Knill
Knill в
в
1993 1993
и показал и показал улучшение визуализации в гортани. Выполняется ассистентом и сост улучшение визуализации в гортани. Выполняется ассистентом и сост оит в оит в удержании щитовидного хряща и его смещении в указанных направлен удержании щитовидного хряща и его смещении в указанных направлен иях иях


Есть данные об улучшении условий при ларингоскопии при сочетании
Есть данные об улучшении условий при ларингоскопии при сочетании обоих обоих приемов, т.н. модифицированный приемов, т.н. модифицированный
BURP
BURP
маневр маневр
Прием Sellick
BURP-маневр-
бимануальная ларингоскопия

“трудности с визуализацией глотки при ларингоскопии могут быть преодолены заведением проксимального конца инструмента в правый угол рта
”
Magill, I.W. Technique in endotracheal anaesthesia
Br.Med.J. 1930; 2: 817-9
оригинальная
“ретромолярная”
техника

Назотрахеальная интубация трахеипоказания

оперативные вмешательства в полости рта, в области верхней и/или нижней челюстей,

обширные травмы челюстно лицевой области,

некоторые операции в практике оториноларингологии
(тонзиллэктомия),

продленная ИВЛ у больных в отделении интенсивной терапии.

Недостатки назотрахеальной
интубации
1) травма слизистой полости носа и риск
кровотечения
2) риск синусита при долгом стоянии трубки
3) риск пролежней полости носа и сепсиса
4) меньший диаметр трубок-сложности при санации
ТБД
5) перфорация грушевидного синуса, заглоточный
абсцесс

Назотрахеальная интубация трахеипротивопоказания
1) перелом скуловой кости
2) коагулопатия
3) нарушение проходимости полости носа
4) заглоточный абсцесс и фарингиомы

Техника назотрахеальной интубации
1. Для интубации используется наиболее проходимый носовой ход
(через который лучше поступает воздух).
2. В выбранный носовой ход закапывают 0,25 0,5% раствор фенилэфрина, что вызывает вазоконстрикцию и анемизирует слизистую оболочку.
3. Эндотрахеальную трубку увлажняют гидрофильным гелем и вводят параллельно дна полости носа в нижний носовой ход перпендикулярно плоскости лица. Скос трубки должен быть направлен латерально, в противоположную сторону от нижней носовой раковины.
4. Чтобы облегчить правильную ориентацию эндотрахеальной трубки параллельно дна полости носа, её слегка подтягивают в краниальном направлении. Затем трубку осторожно продвигают до тех пор, пока её конец не окажется в поле зрения в ротоглотке.
5. Под контролем ларингоскопа трубка проводится через открытую голосовую щель.
6. Иногда для проведения трубки через голосовые связки требуется манипулирование щипцами Мэйджила, стараясь при этом не повредить манжетку.

Техника назотрахеальной интубации «вслепую»
1. Эндотрахеальную трубку необходимо обработать гелем с лидокаином, и на несколько минут для усиления кривизны согнуть кольцом, т.е. конец трубки ввести в коннектор.
2. Больного укладывают в "принюхивающееся" положение.
3. Конец трубки осторожно проводят в носовой ход перпендикулярно поверхности лица.
Пассаж воздуха через трубку следует постоянно контролировать тактильно, на слух или капнографией, трубку продвигают вперед постепенно, на вдохе. Если спонтанные дыхательные движения сохраняются, но пассажа воздуха через трубку нет, то это указывает на интубацию пищевода. В этом случае трубку немного подтягивают и затем вновь продвигают вперед. Задержка дыхания и кашель означают, что конец трубки находится в непосредственной близости от гортани, и поэтому трубку следует продолжать продвигать при каждом вдохе.
4. Если трубка не попадает в трахею, то существует несколько приемов, исправляющих ситуацию. После того как трубка будет подведена ко входу в гортань, в её просвет можно ввести клюшкообразноизогнутый проводник, после чего кончик трубки отклоняется вперед. Разгибание головы также способствует смещению конца трубки вперед, тогда как повороты головы из стороны в сторону вызывают боковые девиации трубки. Давление на гортань или перстневидный хрящ улучшают взаимное расположение между концом трубки и голосовой щелью. Раздувание манжетки трубки, которая находится в гипофаринксе, также может способствовать смещению её конца в переднем направлении. Если трубка упорно соскальзывает в пищевод, можно попросить больного высунуть язык, что угнетает акт глотания, а также способствует смещению трубки спереди.
5. После того как интубация трахеи завершена, можно приступить к индукции анестезии.

Набор для ретроградной интубации

Возможные
Возможные
показания
показания
:
:

Трудная интубация трахеи ( в протокол не включена, но выполняется)

Наличие крови и секрета в ротоглотке

Неподвижность шейного отдела позвоночника

Челюстно-лицевая травма

Ограниченное открывание рта
Противопоказания
Противопоказания
:
:

Местная инфекция

Коагулопатия

Анатомические аномалии

Морбидное ожирение

Зоб

Тяжелая сгибательная контрактура шеи

Патология гортаноглотки
Ретроградная интубация трахеи