Практичне заняття 21 Ревматоїдний артрит Актуальність
 Скачать 136.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Практичне заняття № 21 Ревматоїдний артрит Актуальність Хвороба має велике медико-соціальне значення внаслідок її широкого розповсюдження, яке в різних країнах світу складає від 0,4 до 1,5%. На Україні поширеність РА складає 340 на 100 тисяч дорослого населення, хвороба вражає переважно людей працездатного віку (20-50 років), що приводить до частої і тривалої госпіталізації та інвалідизації. Жінки хворіють РА в 3-4 рази частіше, ніж чоловіки. Навчальні цілі Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття Що студент повинен знати Що студент повинен уміти призначити схему адекватної терапії ревматоїдного артриту Перелік практичних навичок, якими повинен оволодіти студент Зміст теми Визначення: Ревматоїдний артрит (РА) – хронічне прогресуюче системне захворювання сполучної тканини з ураженням суглобів, переважно дрібних, по типу симетричного ерозивно-деструктивного поліартриту і частим системним запальним ураженням внутрішніх органів. Етіологія: Етіологія РА до кінця не з`ясована. Однак наступні чинники відіграють роль в розвитку хвороби: Патоморфологічні зміни в суглобах при РА мають стадійний характер. В першій стадії (ексудативній) розвивається набряклість і повнокров'я синовіальної оболонки, мукоїдні набряки, випіт фібрину, гіперплазія ворсин, формування синовіту. Друга стадія (ексудативно-проліферативна) проявляється розвитком грануляційної тканини, що наповзає у вигляді пануса на хрящ, який з часом руйнується, з утворенням узур і секвестрів, які проникають в субхондральну кістку. Третя стадія (проліферативна) характеризується пошкодженнями суглобових поверхонь, які покриваються фіброзною тканиною, суглобова щілина звужує, розвивається фіброзно-кістковий анкілоз. Прогресування РА є процесом, що динамічно розвивається і проходить наступні стадії:Класифікація. Затверджена на об’єднаному Пленумі ревматологів України та ортопедів-травматологів України (2003 р.) Функціональна активність: 1) життєво-важливі маніпуляції виконуються без труднощів; 2) з утрудненнями; 3) з сторонньою допомогою. Таблиця Клініко-лабораторні критерії визначення ступеню активностізапального процесу при РАСтупінь активності 0 І ІІ ІІІ Біль, ВАШ (см) 0 до 3 4-6 >6 Ранкова скутість відсутня 30-60 до 12 год протягом доби ШОЕ (мм/год) ≤15 16-30 31-45 >45 С-реактивний білок < 1 ++ < 2 <3 > 3 Діагностика, діагностичні критерії: Діагностичні критерії РА (АРА, 1987): Для постановки діагнозу РА необхідно наявність щонайменше чотирьох з семи критеріїв. Ознаки 1-4 повинні зберігатися протягом 6 тижнів. На початку захворювання найчастіше уражаються проксимальні міжфалангові і п’ястнофалангові суглоби, рідко – колінні, променевозап’ястні та інші суглоби. До суглобів ураження відносяться (по частоті ураження): Інші суглоби уражаються рідко. До суглобів виключення відносять: При подальшому перебігу з кожним новим загостренням розвиваються значні дефігурації; при цьому, як правило, виявляються м'язові контрактури, підвивихи, які формують характерні для РА деформації суглобів: Відчуття вранішньої скутості є одним з найбільш частих проявів РА, хоча зустрічається і при інших захворюваннях, наприклад, при СКВ. В хворих на РА діагностично значимою ранкова скутість перевищує 60 хвилин, може тривати протягом всього дня, а її тривалість корелює з активністю захворювання. Ревматоїдні вузлики виявляються в 30% хворих РА, переважно при серопозитивному варіанті перебігу хвороби. Це безболісні утворення діаметром від 2-3 мм до 2-3 см, які частіше локалізуються в місцях, які піддаються механічному тиску: розгинальні поверхні ліктьових суглобів, ахілове сухожилля або сідничні горбики. Своєрідну форму РА з системними виявами описав Felti в 1924 році (синдром Фелті), яка характеризується розвитком поліартриту, лімфаденопатії, значним збільшенням селезінки, тромбоцитопенією, анемією, лейкопенією. Крім того, у ряді випадків зустрічається пігментація відкритих частин тіла, ревматоїдні вузли, поліневропатія. Велике значення у визначенні активності РА і динаміки його перебігу мають лабораторні показники. Синдром Стілла у дорослих – характеризується лихоманкою, серонегативним артритом, екзантемою, лейкоцитозом та спленомегалією. До найбільш характерних з них відносять наявність в сироватці і синовіальній рідині ревматоїдного чинника (РФ), синтез якого відбувається насамперед в плазматичних клітках синовіальної оболонки. РФ представляє собою антитіла до зміненого Fc-фрагмента IgG. Надалі РФ виявляють в 70-80% випадків РА. Діагностично значущими титрами РФ в сироватці крові є: реакція Ваалера-Роузе – 1:32 і більше, для латекс-тесту – 1:20 і більше. Для РА типова помірна нормохромна анемія, вираженість якої залежить від ступеня активності захворювання. У більшості хворих РА виявляється збільшення ШОЕ. Лейкоцитоз може виявляється при суглобово-вісцеральних формах хвороби, особливо при приєднанні інфекції, лікуванні глюкокортикостероїдами. Лікування хворих РА повинне бути тривалим і комплексним, включаючи застосування різних груп лікарських засобів, локальну терапію, екстракорпоральні методи лікування, при необхідності – хірургічну корекцію суглобів, фізіотерапія, ЛФК, санаторно-курортне лікування, медичну і соціальну реабілітацію. Мета лікування: Для досягнення мети використовуються наступні групи препаратів. За рахунок пригнічення синтезу прозапальних простагландинів НПЗП проявляють швидку протизапальну та знеболюючу дію, зменшують скутість в уражених суглобах. Однак застосування даної групи препаратів не впливає на основні патогенетичні механізми розвитку патологічного процесу в суглобі при РА. При високій активності процесу та системних проявів початкова доза кортикостероїдів як правило складає 40-60 мг/добу (в перерахунку на преднізолон). Однак в подальшому дозу зменшують до підтримуючої − ≤ 7,5 мг преднізолону на добу. Згідно останніх рекомендацій базисна терапія має призначатися якомога раніше кожному хворому з РА. Препарати здатні сповільнити або призупинити прогресування деструктивного процесу в суглобі. Основними ХМАП на сьогодні є: Для профілактики побічної дії метотрексату (він є антиметаболітом фолієвої кислоти), рекомендований прийом фолієвої кислоти в дозі до 5 мг/добу не раніше ніж через 24 год. після останньої дози метотрексату, до наступного прийому метотрексату. Тижнева доза фолієвої кислоти має не перевищувати тижневу дозу метотрексату. Загальні цілі лікування хворих на РА: Первинна та вторинна профілактика. Всі хворі, особливо в ранній стадії захворювання, повинні бути диспансеризовані і знаходитися під постійним спостереженням поліклініки, яке здійснює ревматолог або дільничний терапевт. При цьому частота спостережень лікарем складає: а) за відсутності системних проявів – 2 рази на рік; б) за наявності системних проявів – 4 рази на рік; Прогноз. РА – захворювання, що не має зворотного розвитку; можливі тільки варіанти з повільнопрогресуючим перебігом. В цілому, прогноз для життя в хворих РА сприятливий. Несприятливе значення для прогнозу мають такі позасуглобові прояви РА як васкуліт, нейропатії і амілоїдоз, які нерідко є безпосередньою причиною смерті. Працездатність. Тимчасово непрацездатними хворих РА слід визнавати в період загострення або підгострих явищ – до стихання місцевих явищ в уражених суглобах, нормалізації температури і ШОЕ і відносної нормалізації біохімічних показників активності процесу. При гострому початку захворювання або в період загострень хворі повинні лікуватися в стаціонарі – від 20-25 (при помірно вираженому загостренні) до 35-40 днів (при різко вираженому загостренні, при суглобово-вісцеральній формі РА). При неефективності лікування частих загострень; III ступеня функціональної недостатності суглобів хворі можуть бути направлені на МСЕК раніше 4 місяців, в той же час при затяжній течії РА, але явній позитивній динаміці тимчасова непрацездатність може подовжуватися понад 4 місяці. Тести вихідного рівня знань Тест 1 Хвора 37 років. Страждає на ревматоїдний артрит 10 років. Протягом року спостерігається високий титр ревматоїдного фактору (1:512, 1:1024), з'явились сухість у роті, неприємне відчуття в очах («ніби пісок»), не може ковтати суху їжу, вимушена запивати її водою. Який синдром розвинувся у хворої? А. Синдром Шегрена В. Синдром хронічної втомлюваності С. Синдром Микулича (неспецифічний паротит) D. Синдром Жакку Е. Синдром Стілла Тест 2 Хвора 45 років скаржиться на біль в суглобах кистей, ліктьових суглобах, ранкову скутість понад 1 годину. Занедужала 2 місяці тому після переохолодження. При огляді відзначається припухлість променевозап'ясткових, п'ясткофалангових та проксимальних міжфалангових суглобів обох кистей, болючість при їх пальпації. Для постановки діагнозу необхідно: А. Виявлення HLA-DR1 B. Наявність РФ в сироватці крові С. Наявність характерних рентгенологічних змін D. Перерахованих вище симптомів досить Е. Наявність ревматоїдних вузликів Тест 3 Жінка 32 років, страждає на ревматоїдний артрит, суглобова форма, І ст. активності з порушенням функції суглобів І ст. Захворіла 1,5 роки тому після ангіни. Лікувалась НПВП. Стан хворої покращився. Яка подальша тактика ведення хворої? А. Призначення глюкокортикостероїдів В. Проведення синовектомії С. Санаторне-курортне лікування D. Призначення цитостатиків Е. Курс плазмоферезу Тест 4 Жінка 43 років, пред'являє скарги на болі в променевозап'ясткових, гомілковоступневих, міжфалангових суглобах кистей та ступнів, скутість рухів вранці. Хворіє 7 років. Захворювання почалось із симетричного ураження дрібних суглобів кистей і ступнів. Відзначається деформація кистей та ступнів, атрофія міжкісткових м'язів, набряк і запалення променевозап'ясткових, гомілковоступневих суглобів, руху в них обмежені та різко болючі. Внутрішні органи без особливостей. Який показник найбільш інформативний для постановки діагнозу? А. Лейкоцитоз В. РФ С. Прискорена ШОЕ D. Диспротеїнемія Е. С-реактивний протеїн Тест 5 Жінка 59 років, протягом 12 років страждає суглобовою формою ревматоїдного артриту. Останні 6 місяців стан здоров'я погіршився, з'явився біль у ділянці серця, задишка, посилилась слабкість. Об'єктивно: температура – 37,8°С, шкіра бліда, петехіальні крововиливи на тулубі та кінцівках. У легенях – розсіяні сухі хрипи. Пульс – 96/хв. АТ – 170/100 мм. рт. ст., межі серця зміщені вліво, над усіма точками систолічний шум. Печінка + 2см. У крові: Ер – 3,2×1012/л, Нb – 108г/л, Л – 4,8×109/л, ШОЕ – 50мм/год, Тр - 120×109/л. Аналіз сечі: питома вага – 1018, білок – 3,24г/л, Ер – 2-4 в п/з, Л – 10-12 в п/з. Яка найбільш вірогідна причина погіршення стану хворої? А. Тромбоцитопенія В. Серцева недостатність С. Анемія D. Васкуліт Е. Артеріальна гіпертензія Тест 6 Жінка 51 років, страждає суглобовою формою ревматоїдного артриту з ураженням дрібних суглобів кистей, приймає НПВП, але захворювання прогресує, з'явився біль у колінних та гомілковостопних суглобах. Вранішня скутість до 12 годин дня. Яку комбінацію ліків доцільно призначити? А. Метотрексат, диклофенак натрію В. Преднізолон, плаквеніл С. Алопурінол, ібупрофен D. Румалон, напроксен Е. Альтепарон, вольтарен Тест 7 Жінці 31 рік. Протягом 3-х років скаржиться на біль та припухлість променевозап'ясткових та п'ясткофалангових суглобів, вранішню скутість до 1,5 годин. Два тижні тому з'явився біль, припухлість та почервоніння колінних суглобів. Підвищення температури тіла до 37,5°С. Лікувалась нерегулярно. При обстеженні внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Встановлено діагноз – ревматоїдний артрит. Які зміни на рентгенограмі суглобів найбільш імовірні? А. Кісти у субхондральній кістці В. Звуження суглобової щілини, субхондральний остеосклероз С. Звуження суглобової щілини, узури D. Численні крайові остеофіти Е. Остеоліз епіфізів Тест 8 Хвора страждає на ревматоїдний артрит, суглобова форма, більше 1 року. Має швидкопрогресуючий перебіг хвороби. Рентгенологічно підтверджено наявність крайових узур. Лікування яким базисним препаратом найбільш доцільно? А. Метотрексат В. Делагіл С. Преднізалон D. Диклофенак натрію Е. Аспірин Тест 9 У хворої 59 років скарги на припухлість, скутість суглобів кистей, стоп та колінних суглобів. При огляді – ульнарна девіація кистей, припухлість міжфалангових суглобів. На рентгенограмі: виражений остепороз кісток, поодинокі узури, звуження міжсуглобових щілин. Встановлено діагноз – ревматоїдний артрит. Які лабораторні показники найбільш характерні для даного захворювання? А. Підвищений рівень сечової кислоти в крові та сечі В. Позитивний РФ та підвищення рівня фібриногену С. Наявність М-градієнту. Висока ШОЕ D. Підвищення рівня КФК і міоглобіну Е. Нейтрофільний лейкоцитоз, білок Бен-Джонса Тест 10 Хвора 27 років, яка хворіє на ревматоїдний артрит протягом 7 місяців, об'єктивно має ліктьових, променевозап'ясткових, колінних та гомілковоступеневих суглобів, ревматоїдні вузлики в ділянці ліктьових суглобів. У крові: ШОЕ – 56мм/год, СРБ – (+++). На рентгенограмах суглобів визначається виражений кістковий остеопороз. Що є базисною терапією в такій ситуації? А. Диклофенак натрію В. Індометацин С. Метотрексат D. Преднізолон Е. Мелоксикам Клінічні задачі для самопідготовки (включаючи задачі "Крок 2") Задача 1 Хвора Т., 46 років, скарги на постійний біль в пальцях рук. При огляді кистей рук – шкіра тонка, бліда, симетричний набряк міжфалангових суглобів, пальці веретеноподібної форми з ульнарною девіацією, деформовані, обмежені в розгинанні. При пальпації шкіра волога, гаряча на дотик, м'язи кистей – атрофовані. Для якого захворювання характерні виявлені зміни кистей рук? А. Хвороба Дюпюітрена В. ОА С. Склеродермія D. Ревматоїдний артрит Е. Подагра Задача 2 Хвора 45 років, страждає ревматоїдним артритом протягом 4 років. В останній рік з`явились набряки на обличчі та нижніх кінцівках. В сечі: білок 8 г/л, лейкоцити – 3-5 в полі зору, еритроцити – 9-15 в полі зору. В крові: ШОЕ – 53 мм/год, альбуміни – 28%, холестерин – 9,8 ммоль/л. Яке з перелічених ускладнень виникло у жінка? А. Гострий цистит В. Пієлонефрит С. Легенево-серцева недостатність D. Гломерулонефрит Е. Серцева недостатність Задача 3 Хвора С., 56 років, підвищеної вгодованості, скаржиться на біль в суглобах кистей. 10 років страждає на захворювання суглобів. Огляд: виражена деформація та набряк пальців. Рентгенографія: звуження суглобових щілин, остеофіти, остеопороз, ерозії та анкілози епіфізів п'ястно-фалангових суглобів з ульнарною девіацією. Аналіз крові: Нb – 95г/л, ШОЕ – 20 мм/год. Сечова кислота – 0,38 ммоль/л. Ваш діагноз? А. Подагра В. Ревматоїдний артрит С. Остеоартроз D. Поєднання ревматоїдного артриту та остеоартрозу Е. Реактивний артрит Задача 4 Хвора 36 років, звернулась із скаргами на вранішню скутість у суглобах кистей, погіршення апетиту та сну, зниження маси тіла на 12кг за останні 6 місяців. Хворіє 12 років. Лікувалась ортофеном, делагілом. При огляді кистей звертає на себе увагу веретеноподібна форма пальців, ульнарна девіація пальців обох кистей. Кисті нагадують «плавники моржа». Найбільш можлива рентгенологічна картина? А. Відсутність усяких змін В. Остеопороз та невеликі крайові остеофіти С. Звуження суглобової щілини та численні узури D. Звуження суглобової щілини та наявність «пробійників» у епіфізах Е. Локальний остеопороз та субхондральний склероз Задача 5 Хвора Г., 38 р. Скарги на болі при рухах в суглобах кисті, їх набряклість, ранкову скутість, періодичне підвищення температури тіла. Ознаки захворювання з’явились місяць тому після переохолодження. Об-но: міжфалангові, п’ясно-фалангові суглоби припухлі, гарячі на дотик, об’єм рухів в них значно зменшений, на розгинальній поверхні суглобів визначаються підшкірні вузлики. Ан. крові: лейк.-8,6x109л, ШОЕ-45 мм/год, СРБ - +++. Яке з лабораторних досліджень дозволяє підтвердити діагноз: А. Реакція Ваалер-Роузе 1:128 В. Антинуклеарний фактор 1:64 С. LE-клітини 2:1000 лейкоцитів Д. АСЛ-О 1:300 Е. Реакція Ваалер-Роузе 1:20 Задача 6 Хворий 48 років, протягом 4 років хворіє на ревматоїдний артрит. При надходженні в стаціонар зроблена рентгенографія суглобів кистей, на якій виявлено звуження суглобової щілини, поодинокі узури кісток. До якої стадії рентгенологічних змін відносяться наведені ознаки? А. 0 В. ІІІ С. ІV D. І Е. ІІ Задача 7 Хвора С., 48 років, скаржиться на біль в дрібних суглобах кистей, особливо інтенсивний у другу половину ночі та ранком, скутість ранком впродовж 4 годин. Об'єктивно: ураження міжфалангових проксимальних суглобів, їх деформація, підвивихи, атрофія міжкісткових м'язів. Хворіє 5 років. Який попередній діагноз можна встановити? А. Ревматоїдний артрит В. Ревматичний артрит С. Подагричний артрит D. Деформуючий артроз Е. Реактивний артрит Задача 8 Жінка 28 років, страждає на ревматоїдний артрит 5 років, приймає делагіл, індометацин протягом останнього року. Об'єктивно: ульнарна девіація суглобів кистей, зменшення рухомості в низ, температура – 37,3°С. З боку внутрішніх органів змін не виявлено. Загальний аналіз крові: Ер – 3,5×10×12/л, Нb – 120г/л, Л – 5,9×10×9/л, ШОЕ – 42мм/год. Яким препаратом слід замінити попереднє лікування? А. Плаквеніл В. Диклофенак С. Мідокалм D. Метотрексат Е. Левамізол Задача 9 Жінка 56 років, скаржиться на болі в дрібних суглобах рук (проксимальні міжфалангові, п'ястно-фалангові), а також у колінних суглобах. Занедужала близько 2 років тому. Зазначені суглоби кистей деформовані, пальпація їх болюча, ульнарна девіація кистей. Л – 10,4×109/л, ШОЕ – 48мм/год, сечова кислота – 0,34ммоль/л. Рентгенограма кистей: поодинокі ерозії міжфалангових проксимальних суглобів. Який попередній діагноз можна поставити в даному випадку? А. Ревматизм, поліартрит В. Ревматоїдний артрит С. ОА D. Подагричний артрит Е. Реактивний артрит Задача 10 Хвора С., 48 р., скаржиться на болі в дрібних суглобах кистей, особливо інтенсивні в другу половину ночі та ранком, які на протязі дня і особливо під вечір зменшуються. Турбує скутість ранком, яка продовжується до 2 годин. Об’єктивно знайдене симетричне враження суглобів, їх деформація, підвивихи, атрофія міжкісткових м’язів та хруст при активних і пасивних рухах. Хворіє 5 років. Який механізм розвитку захворювання є провідним? А. Генетично-детермінований дефект імунної відповіді В. Вплив бактеріального агента (стрептокока групи А) С. Зв’язок з НLА В27 антигеном D. Відкладення мікрокристалів уратів Е. Знижений вміст протеогліканів хрящової тканини Еталони відповідей до тестів: 1-А; 2-D; 3-D; 4-В; 5-D; 6-А; 7-С; 8-А; 9-В; 10-С. Еталони відповідей до задач: 1-D; 2-D; 3-D; 4-С; 5-A; 6-Е; 7-А; 8-D; 9-В; 10-А. Протокол клінічного розбору хворого (єдина форма) Матеріали для самопідготовки: Для нотаток __________________________________________________________________________________________________________________________________ | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
перейти в каталог файлов