ТЕМА 10 Другие аллергические (не атопические) заболевания. Н., Алексеева Л. А. Актуальность темы
 Скачать 0.98 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Респираторные проявления пищевой аллергии Аллергический ринит при пищевой аллергии характеризуется появлением обильных слизисто-водянистых выделений из носа, иногда заложенностью носа и затруднением носового дыхания. При риноскопии обнаруживается отечность слизистой оболочки носовых раковин, имеющей бледно-синюшную окраску. Нередко наряду с ринореей или отечностью слизистых отмечаются чихание, зуд кожи вокруг носа или в носу. Наиболее частой причиной развития аллергического ринита у больных с пищевой аллергией являются рыба и рыбные продукты, крабы, молоко, яйца, мед и др. Пищевая бронхиальная астма. По мнению большинства исследователей, роль пищевых аллергенов в развитии бронхиальной астмы невелика. У наших больных клинические проявления пищевой аллергии в виде приступов удушья наблюдались приблизительно в 3% случаев. И, хотя роль пищевых аллергенов в патогенезе бронхиальной астмы нередко оспаривается, на наш взгляд, она несомненна и требует дальнейшего изучения. Реже встречаются такие клинические проявления пищевой аллергии, как изменения системы крови, мочевыделительной, нейроэндокринной систем и др. Аллергическая гранулоцитопения. Симптомы аллергической гранулоцитопении чаще наблюдаются у детей и четко связаны с приемом причинно-значимого пищевого аллергена. Клиническая картина аллергической гранулоцитопении, обусловленной сенсибилизацией к пищевым аллергенам, характеризуется быстрым развитием после приема пищи: появляются озноб, резкая общая слабость, боль в горле. Позже присоединяется ангина с некротическими и язвенными поражениями миндалин, неба, слизистой полости рта и губ. Отмечаются бледность кожных покровов, лимфоаденопатия, увеличение селезенки, исчезающие на фоне элиминационной диеты. Аллергическая тромбоцитопения может развиться вследствие сенсибилизации к молоку, яйцам, рыбе и рыбным продуктам, морским панцирным животным и др. Мы наблюдали развитие аллергической тромбоцитопении у детей с сенсибилизацией к молоку и моркови, после употребления в пищу морковного сока и творога (Т.Соколова, Л.Лусс, Н.Рошаль, 1974). У взрослых причиной развития аллергической тромбоцитопении может стать сенсибилизация к пищевым злакам, молоку, рыбе и др. Диагноз аллергической тромбоцитопении практически никогда не устанавливается сразу в связи с отсутствием специфических симптомов. Заболевание начинается с лихорадки, геморрагических высыпаний на коже, болей в животе, артралгии. В анализе мочи отмечают наличие белка, лейкоцитов, единичных эритроцитов. Возможны различные изменения состава периферической крови — в одних случаях резко снижено содержание тромбоцитов, в других оно остается нормальным, но на коже появляются геморрагические высыпания, а в анализах мочи отмечаются патологические изменения (белок, лейкоциты, эритроциты). Диагноз пищевой аллергии во всех описанных случаях ставят на основании не только данных аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза, результатов специфического аллергологического обследования с пищевыми аллергенами, но и полного исчезновения характерных симптомов после назначения элиминационной диеты. Описаны клинические проявления пищевой аллергии в виде мигрени (Э.Ханингтен, 1986, и др.), лихорадки, невритов, болезни Меньера, нарушения сердечного ритма, депрессии и др. Однако во многих случаях причинно-значимая роль пищевых аллергенов в развитии этих симптомов сомнительна, поскольку при диагностике исходили из наличия связи между развитием симптомов и приемом пищи, но результатами специфического аллергологического обследования диагноз не подтверждали. Нередко под маской пищевой аллергии протекают заболевания ЖКТ или приобретенные энзимопатии, глистные инвазии, психические заболевания и др. ПА может развиваться периодически (один раз в несколько дней или даже недель). Отмечаются большая вариабельность и полиморфность в клиническом проявлении ПА. В желудочно-кишечном тракте могут выявляться признаки эзофагита, гастрита с моторными и секреторными расстройствами. При пищевой аллергии наряду с заболеваниями желудочно-кишечного тракта возможны разнообразные реакции со стороны других органов. Методы диагностики Принципы диагностики пищевой аллергии такие же, как и при других аллергических заболеваниях: выявляют специфические аллергические антитела или продукты специфического взаимодействия антител с антигенами, а также реакции на пищевые продукты, протекающие по механизму реакций ГЗТ. В диагностике пищевой аллергии большое значение имеют аллергологический анамнез, аллергологическое тестирование, лабораторные методы специфической диагностики. Аллергологический анамнез Определяют характер (поражение ЖКТ, кожи, органов дыхания и др.) и тяжесть пищевой аллергии. Выясняют, в каком возрасте эти реакции возникли впервые. Выявляют провоцирующие факторы, связь между употреблением отдельных продуктов и появлением симптомов аллергии. Определяют, какие пищевые добавки (например, тартразин или сульфиты) и аллергены, вызывающие перекрестные аллергические реакции, входят в рацион больного (табл. 1 и 2). Выясняют, не страдает ли больной другими аллергическими заболеваниями. Обращают внимание на наличие атопических заболеваний в семейном анамнезе. При желудочно-кишечных нарушениях выясняют, какие продукты употреблял больной в последнее время. Исключают кишечные инфекции. У детей и подростков регулярно измеряют вес и рост и сравнивают эти показатели с возрастными нормами. Если, несмотря на правильное питание, вес и рост ребенка не соответствуют норме, исключают синдром нарушенного всасывания. При оценке уровня физического развития подростков отмечают скорость роста и определяют стадию полового развития. Физикальное исследование Тщательно осматривают кожу, оценивают состояние мышц, подкожной клетчатки. Для синдрома нарушенного всасывания, особенно у детей младшего возраста, характерны вздутый живот, атрофия мышц. Возможна гепатомегалия, которая обусловлена жировой дистрофией печени. Редкие волосы и появление пушковых волос на спине свидетельствуют о длительном голодании. Отеки наблюдаются при гипопротеинемии. Фиброгастродуоденоскопия Эзофагогастродуоденоскопию с биопсией тонкой кишки проводят до и после пищевой провокационной пробы. Это позволяет исключить другие причины поражения ЖКТ и оценить степень повреждения слизистой. При пищевой аллергии выявляются изменение ворсинок (от умеренного отека до выраженной атрофии), лимфоцитарная и эозинофильная инфильтрация слизистой, многочисленные плазматические клетки, секретирующие IgM, IgA и IgE. У детей с кровотечением из прямой кишки проводят ректороманоскопию и биопсию прямой кишки. Лабораторные исследования Анализ крови клинический – эозинофилия. Биопсия слизистой ЖКТ - эозинофильная инфильтрация. Повышение общего уровня IgE в сыворотке в отсутствие гельминтоза свидетельствует об атоническом заболевании. Однако это не патогномоничный признак пищевой аллергии. При диагностике пищевой аллергии используют кожные тесты с пищевыми аллергенами (скарификационные пробы и прик-тесты). Тест проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях аллергологического кабинета, их обязательно включают в план обследования больных с пищевой аллергией. Надежность кожных проб зависит от типа аллергена. При аллергии к коровьему молоку, яйцам, сое, рыбе и орехам кожные пробы обычно положительны. Если результаты кожных проб с готовыми экстрактами не соответствуют данным анамнеза, ставят пробы со свежеприготовленными экстрактами. Внутрикожные пробы с готовыми препаратами пищевых аллергенов не применяются из-за частых ложноположительных реакций. Кроме того, при внутрикожном введении некоторых аллергенов, например аллергенов орехов, высок риск тяжелых анафилактических реакций. Определение специфических IgE в сыворотке менее чувствительно, чем скарификационные пробы, и применяется лишь тогда, когда последние противопоказаны. К наиболее информативным тестам, позволяющим выявлять пищевую аллергию, относятся радиоаллергосорбентный тест, иммуноферментный анализ, а также исследования с использованием САР-system, MAST-CLA-system и др. Отношение к информативности и надежности для диагностики пищевой аллергии тестов агглютинации, преципитации, реакции пассивной гемагглютинации весьма противоречиво, используются они редко. Определенное клиническое значение имеет выявление в периферической крови больных, страдающих пищевой аллергией, эозинофилии; характерно также наличие эозинофилов в копрограмме. К наиболее достоверным методам диагностики аллергии относят провокационные тесты. Учитывая, что они могут привести к развитию тяжелой системной реакции, это исследование должен проводить только врач в условиях стационара или амбулаторно, в аллергологическом кабинете, расположенном на базе многопрофильного стационара с отделением интенсивной терапии. Схема проведения провокационных пищевых проб, предложенная Boch и соавт. (J. Clin. Allergy Immunol. 62:327, 1978). За 2 нед до провокационной пробы назначают элиминационную диету, исключая из рациона предполагаемые аллергены. Для проведения проб используют сухие продукты, например порошковое молоко, яичный порошок, пшеничную муку, арахис. При необходимости лиофилизируют и измельчают сырые продукты. Исследуемые продукты помещают в непрозрачные бесцветные капсулы. О том, какие продукты содержатся в капсулах, не должны знать ни больной, ни врач, проводящий исследование. Начальная доза исследуемого продукта — 20—2000 мг, в зависимости от тяжести пищевой аллергии. Капсулы дают больному перед едой. Грудным детям и детям младшего возраста, которые не могут проглотить капсулу, исследуемые продукты подмешивают к еде. О том, какие продукты подмешаны к еде, не должны знать ни родители, ни врач, проводящий исследование. При аллергических реакциях немедленного типа симптомы обычно появляются в течение 2 ч. Если в течение 24 ч реакция отсутствует, дозу продукта ежедневно повышают в 2 раза и доводят до 8000 мг. Такое количество сухого вещества соответствует 100 г исходного продукта. При развитии аллергической реакции провокационную пробу считают положительной. В отсутствие реакции при приеме 8000 мг сухого продукта проба считается отрицательной. Дифференциальный диагноз Пищевую аллергию необходимо дифференцировать с заболеваниями ЖКТ, психическими, метаболическими нарушениями, интоксикациями, инфекционными заболеваниями, аномалиями развития ЖКТ, недостаточностью эндокринной функции поджелудочной железы, целиакией, иммунодефицитными состояниями, передозировкой лекарственных средств, дисахаридазной недостаточностью, эндокринной патологией, синдром раздраженной кишки и др. Классификация пищевой аллергии (МКБ 10-го пересмотра) 1) анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на употребление еды T78.0; 2) дерматит, вызванный принятием внутрь пищевых продуктов (L27.2); 3) аллергические гастроэнтериты и колиты (К52.2). Лечение Основными принципами лечения пищевой аллергии являются комплексный подход и этапность, предусматривающие устранение симптомов аллергии и профилактику обострений. Важнейшую роль играет назначение адекватного рационального питания, соответствующего по объему и соотношению пищевых ингредиентов возрасту больного, его массе, сопутствующим соматическим заболеваниями и др. Гипоаллергенная диета требует исключения гистаминолибераторов пищевых красителей (тартразина и др.) в составе пирожных, тортов, мороженого, пудингов; сыров, покрытых оболочкой желтого цвета. Рекомендуется ограничить употребление быстро всасывающихся из желудочно-кишечного тракта углеводов, экстрактивных веществ, различных пряностей, напитков, содержащих алкоголь. В сложных случаях необходима консультация диетолога. При истинной пищевой аллергии применяются специфические и неспецифические методы лечения. Неспецифические методы, или фармакотерапия, направлены на устранение симптомов развившегося заболевания и профилактику обострений. Так как в развитии как истинной, так и ЛПА определяющую роль играет гистамин, в лечении заболевания особое значение придается антигистаминным препаратам. При острых системных тяжелых клинических проявлениях пищевой аллергии парентерально вводят глюкокортикостероиды (в частности, дексаметазон, преднизолон и др.), антигистаминные препараты 1-го поколения (тавегил, хлоропирамин). При клинических симптомах легкой и средней степени тяжести чаще применяют антигистаминные препараты II и III генерации: цетиризин, фексофенадин, лоратадин, дезлоратадин и левоцетиризин. Принципы назначения, схемы и способы введения антигистаминных препаратов при пищевой аллергии те же, что и при других формах аллергопатологии. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия включает кетотифен (задитен), 1 мг 2 раза в день в течение 1,5-3 мес. При наличии гиперацидного гастрита лечение кетотифеном может сочетаться с фамотидином (блокатор Н2-рецепторов гистамина), в течение 4-6 нед. Высокоэффективен при пищевой аллергии кромогликат натрия (налкром) в капсулах по 100 мг. Назначается по 2 капсулы 4 раза в день перед едой. Вместе с тем, кромолин для приема внутрь пока одобрен FDA только для лечения системного мастоцитоза. Адреналин применяют при системных аллергических реакциях на пищевые продукты. Больные с тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе должны всегда иметь при себе наборы для оказания неотложной помощи. Данные об эффективности эфедрина, орципреналина и тербуталина при пищевой аллергии отсутствуют. Кортикостероиды назначают только при тяжелых аллергических реакциях и эозинофильном гастроэнтерите, вызванных пищевыми продуктами. Эти препараты назначают короткими курсами, поскольку их длительное применение сопровождается тяжелыми осложнениями. Больным с пищевой аллергией проводится тщательное лечение основного заболевания желудочно-кишечного тракта, при глистной инвазии - дегельминтизация. В случаях гиперацидного гастрита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки на фоне ПА используются несистемные антациды (алмагель, фосфалюгель, пепсан), Н2-блокаторы гистамина (фамотидин) или блокаторы протонной помпы обкладочных клеток (омепразол, ланзопразол, рабепразол), защищающие слизистую оболочку желудка (викалин, де-нол). При пищевой аллергии с наличием анацидного гастрита, ферментативной недостаточности пациентам в составе комплексной терапии показаны ферментные препараты (креон, фестал, мезим-форте), при персистирующем гепатите рекомендуются эссенциале, тюбажи с ксилитом, сорбитом. К специфическим методам лечения пищевой аллергии относятся элиминация пищевого аллергена и аллергеноспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Элиминация причинно-значимого пищевого аллергена относится к основным методам терапии пищевой аллергии, а в случаях пищевой аллергии к редко употребляемым пищевым продуктам (клубника, шоколад, крабы и т.п.) она является единственным эффективным методом. Элиминация требует исключения не только конкретного пищевого продукта, ответственного за развитие сенсибилизации, но и любых других, в состав которых он входит даже в следовых количествах. При назначении элиминационной диеты необходимо строго следить за тем, чтобы больной получал питание, соответствующее по объему и соотношению пищевых ингредиентов его массе и возрасту. При аллергии к грудному и коровьему молоку следует уделять особое внимание составу питательных смесей. Как правило, бывает достаточно сменить источник белка, например молочную основу заменить на соевую. Если грудной ребенок не переносит питательные смеси как на основе молока, так и на основе сои, применяют элементные смеси (табл. 3). При сенсибилизации к нескольким питательным смесям проводят скарификационные и, при необходимости, провокационные пробы со смесями, которые раньше не использовались. Из-за высокого риска тяжелых системных аллергических реакций провокационные пробы можно проводить только в стационаре под наблюдением врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций. Таблица 3. Элементные питательные смееси
а Полный состав указан на упаковке. б Для детей старше 1 года и взрослых. Если пищевая аллергия сопровождается истощением, для быстрого восполнения дефицита питательных веществ назначают зондовое питание с применением элементных смесей (табл. 3). При невозможности зондового питания или тяжелых желудочно-кишечных нарушениях показано полное парентеральное питание. Следует помнить, что как зондовое, так и парентеральное питание должно обеспечивать потребность организма в витаминах, микроэлементах, незаменимых жирных кислотах и других питательных веществах. АСИТ при пищевой аллергии проводится лишь в том случае, когда в основе заболевания лежит реагиновый механизм, а пищевой продукт является жизненно необходимым (например, аллергия к молоку у детей).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |