ТЕМА 10 Другие аллергические (не атопические) заболевания. Н., Алексеева Л. А. Актуальность темы
 Скачать 0.98 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ Контактный дерматит может быть обусловлен как иммунными, так и неиммунными механизмами. В первом случае говорят об аллергическом контактном дерматите, во втором – о простом контактном дерматите. Распространенность контактного дерматита в мире составляет 10 - 14 на 1000 человек. Контактный дерматит составляет 10% всех кожных болезней и более 90% – профессиональных кожных болезней. Простой контактный дерматит встречается гораздо чаще, чем аллергический. Контактный дерматит может быть обусловлен фототоксическими и фотоаллергическими реакциями, при которых поражение кожи возникает под действием химического вещества или аллергена и солнечных лучей. Патогенез Простой контактный дерматит обусловлен прямым повреждением эпидермиса. Из поврежденных клеток высвобождаются медиаторы воспаления и факторы хемотаксиса, вызывающие расширение сосудов (эритема), выход жидкости в дерму и эпидермис (отек и волдырь) и клеточную инфильтрацию. В пораженном участке сначала выявляется лимфоцитарная, затем – нейтрофильная инфильтрация. Наблюдается внеклеточный и внутриклеточный отек эпидермиса. Простой контактный дерматит, вызванный однократным воздействием едкого вещества, например сильной кислоты или щелочи, на кожу, называют химическим ожогом. При химическом ожоге воспаление развивается в течение нескольких минут или часов. Более легкая форма простого контактного дерматита возникает при многократном воздействии слабого раздражающего вещества, например, мыла или моющего средства, и проявляется через несколько недель или месяцев после первого контакта с этим веществом. Вещества, часто вызывающие простой контактный дерматит: мыло, шампуни, средства для чистки сантехники, дезинфицирующие средства, органические растворители, нефтепродукты, смазочные материалы, синтетические смолы, краски, лаки, клеи, пластыри, бензин, дизельное и реактивное топливо, вещества, применяемые для обработки металлов, пыль, частицы грунта, сточные воды, цемент, известь, штукатурка, стекловолокно, кислоты, щелочи, насекомые, травы, кустарники, овощи, фрукты, растворы для окраски волос, пестициды, гербициды, фунгициды, минеральные удобрения. Следует отметить, что некоторые вещества могут вызывать как простой, так и аллергический контактный дерматит. Аллергический контактный дерматит обычно обусловлен аллергическими реакциями замедленного типа, которые развиваются при непосредственном контакте кожи с аллергенами. Аллергические реакции замедленного типа развиваются лишь на вещества с молекулярной массой более 5000, а неповрежденный роговой слой эпидермиса проницаем только для веществ, молекулярная масса которых не превышает 500. В связи с этим, чтобы вызвать аллергическую реакцию замедленного типа, низкомолекулярные вещества должны связаться с тканевыми белками и образовать полный антиген. Его захватывают и перерабатывают клетки Лангерганса, а затем представляют Т-лимфоцитам. Активированные Т-лимфоциты и клетки Лангерганса вырабатывают интерфероны, интерлейкины-1 и -2, усиливающие иммунный ответ и воспалительную реакцию. Активированные Т-лимфоциты мигрируют по лимфатическим сосудам в паракортикальную зону регионарных лимфоузлов. В лимфоузлах они проходят антигензависимую пролиферацию и дифференцировку. Часть Т-лимфоцитов принимает участие в иммунном ответе, остальные превращаются в клетки памяти. После первого контакта с аллергеном происходит накопление распознающих его Т-лимфоцитов, оно длится обычно 10–14 сут. После этого Т-лимфоциты выходят из регионарных лимфоузлов в кровь и заселяют все периферические органы иммунной системы. При повторном контакте с аллергеном происходит активация клеток памяти и более быстрое накопление клеток-эффекторов аллергической реакции замедленного типа – макрофагов и лимфоцитов CD4 и CD8. На ранних стадиях аллергического контактного дерматита в пораженных участках вокруг венул поверхностного сосудистого сплетения кожи определяются лимфоцитарные инфильтраты. Лимфоциты проникают сквозь сосочковый слой дермы в эпидермис, что приводит к спонгиозу. Если спонгиоз развивается быстро, межклеточные контакты разрушаются и в шиповатом слое эпидермиса образуются везикулы. При медленном развитии спонгиоза происходит гиперплазия эпидермиса, в верхних его слоях появляются ядросодержащие клетки, которые обнаруживаются в чешуйках, отделяющихся при шелушении. Лимфоцитарная инфильтрация дермы усиливается, в инфильтрате появляются эозинофилы. Фототоксические и фотоаллергические реакции. По патогенезу фототоксические реакции сходны с простым контактным, а фотоаллергические – с аллергическим контактным дерматитом. Однако для развития фототоксических и фотоаллергических реакций необходимо действие ультрафиолетового излучения. Вещества, вызывающие фототоксическую реакцию, под действием ультрафиолетового излучения расщепляются с образованием токсичных продуктов, а вещества, вызывающие фотоаллергическую реакцию, – связываются с эндогенными белками-носителями. Фототоксические и фотоаллергические реакции проявляются такими же гистологическими изменениями, как простой и аллергический контактный дерматит. Вещества, чаще всего вызывающие фототоксические и фотоаллергические реакции: растения (хризантема, амброзия, первоцвет, лилеи, тюльпаны (луковицы), мхи, деревья), металлы (никель, хром, кобальт, золото, ртуть), химические вещества, входящие в состав резины, синтетические смолы (эпоксидные, полиакриловые, фенолформальдегидные), отвердители смол, вещества, используемые для вулканизации резины, консерванты (формальдегид, эфиры параоксибензойной кислоты), органические и текстильные красители, проявители, лекарственные средства для местного применения, ароматизаторы, канифоль, этилендиамина дигидрохлорид. Клиническая картина Простой контактный дерматит. В легких случаях поражение кожи незначительно и проявляется сухостью и зудом. В тяжелых случаях сначала появляются эритема и шелушение, а затем образуются корки. Под действием сильного раздражителя, например щелочи или кислоты, на коже образуются крупные пузыри, возникает некроз пораженных участков, изредка наблюдаются многочисленные везикулы (обычно на ладонях и подошвах). Поражение локализуется только в тех участках кожи, которые контактировали с раздражающим веществом, причем чем длительнее был контакт, тем выраженнее дерматит. Больные обычно жалуются на зуд, реже, в тяжелых случаях, на боль и жжение. Аллергический контактный дерматит характеризуется более выраженными эритемой и отеком и чаще сопровождается образованием везикул и пузырей. При этом заболевании, в отличие от простого контактного дерматита, поражение часто распространяется и на те участки кожи, которые не контактировали с аллергеном. Более обширное поражение кожи при аллергическом контактном дерматите обусловлено двумя причинами: 1) распространением аллергена из зоны непосредственного контакта в отдаленные участки кожи; 2) миграцией сенсибилизированных лимфоцитов, перекрестнореагирующих с эндогенными белками. В одних случаях причину аллергического контактного дерматита позволяет установить форма пораженного участка (например, при контакте с сумахом пораженные участки обычно имеют вид прямых полос), в других – локализация поражения (например, аллергический контактный дерматит, вызванный тенями для век). Несмотря на некоторые различия между проявлениями простого и аллергического контактного дерматита, поставить диагноз только на основании клинической картины обычно не удается. Фототоксические и фотоаллергические реакции. При фототоксических реакциях боль и жжение появляются в течение 24–48 ч после пребывания на солнце. Тяжелые фототоксические реакции можно спутать с солнечным ожогом, иногда они даже сопровождаются появлением крупных пузырей. Фотоаллергические реакции по своим проявлениям сходны с аллергическим контактным дерматитом. При фототоксических и фотоаллергических реакциях поражаются открытые участки кожи – лицо, шея, верхняя часть груди, плечи, тыльная поверхность кистей. Участки кожи, постоянно защищенные от солнца – волосистая часть головы, верхние веки, глубокие кожные складки, – при фототоксических и фотоаллергических реакциях обычно не поражаются. Диагностика Анамнез. Прежде всего определяют вещества, с которыми больной контактирует дома и на работе. Затем уточняют, с какими участками кожи контактировало вещество, вызвавшее дерматит, – с пораженными или непораженными. Необходимо учитывать, что контакт с веществами, вызывающими аллергический контактный дерматит, может остаться незамеченным. Так, аллергическую реакцию вызывает не только прямой контакт с растением, но и одежда, инструменты, шерсть животных, загрязненные соком этого растения, а также дым от сжигаемых растений. При аллергическом контактном дерматите в анамнезе следует определить, какой аллерген был причиной дерматита в прошлом и какие вещества могут вызвать перекрестную реакцию. Так, при аллергии к парафенилендиамину, который содержится в красках для волос, возможна перекрестная реакция на бензокаин. Аллергический контактный дерматит возникает при применении аминофиллина у больных, сенсибилизированных к этилендиамину. Частый контакт со слабыми раздражающими веществами даже в течение длительного времени далеко не всегда приводит к контактному дерматиту. У некоторых больных заболевание возникает лишь в том случае, когда увеличивается частота или общее время контакта с раздражающим веществом. При наличии сенсибилизации к какому-либо веществу аллергический контактный дерматит возникает спустя 24–48 ч после контакта с ним. Сенсибилизация же может развиться спустя месяцы и даже годы после начала контакта с аллергеном и обычно сохраняется в течение длительного времени. Это объясняет то, что при подозрении на аллергический контактный дерматит следует установить все вещества, контакт с которыми по времени совпадает с появлением симптомов заболевания. Фототоксические и фотоаллергические реакции обычно развиваются через 24–48 ч после пребывания на солнце. Контактный дерматит, как простой, так и аллергический, обычно проходит или становится менее выраженным после устранения контакта с раздражающим веществом или аллергеном. Улучшение в выходные дни и во время отпуска свидетельствует о профессиональном характере заболевания. Физикальное исследование При простом контактном дерматите наблюдаются эритема, везикулы, пузыри, мокнутие, желтоватые или белые корки, шелушение. При длительном течении заболевания возникает лихенизация. Поскольку сходные проявления наблюдаются и при других дерматитах, при осмотре следует обращать внимание на форму и локализацию сыпи. Так, если аллергический контактный дерматит вызван растением (например, сумахом), поражение часто имеет вид полос. Если причина дерматита – металлические украшения, оно локализуется в месте контакта кожи с ними: на мочках ушей, запястьях, пальцах, шее. Фототоксические и фотоаллергические реакции возникают на открытых участках кожи, но ограничиваются местом контакта с фотосенсибилизирующим веществом или аллергеном. Участки тела, чаще всего поражаемые при контактном дерматите, перечислены в табл. 1. Таблица 1. Локализация поражения при контактном дерматите
Аппликационные пробы и фотопробы позволяют выявить причину аллергического контактного дерматита и фотоаллергических реакций. Причину простого контактного дерматита определить легко, поскольку между появлением симптомов и контактом с раздражающим веществом существует четкая связь. Техника проведения проб: на ограниченный участок кожи наносят аллерген, при сенсибилизации к нему в этом участке развивается описанная выше реакция. Пробы проводят с соблюдением стандартных условий, приведенных ниже. Для выполнения аппликационных проб используют диагностические аллергены, используемые в специальных концентрациях, что позволяет избежать ложноположительных реакций, обусловленных раздражающим действием аллергена. Аппликационные пробы обычно проводят на коже верхней или средней трети спины, иногда на наружной поверхности плеча. Нанесенный на кожу аллерген закрывают водонепроницаемой пленкой, по периметру которой накладывают пластырь, не вызывающий раздражения. Выпускаются специальные приспособления для проведения аппликационных проб. При проведении аппликационных фотопроб аллерген наносят на два участка, один из которых облучают ультрафиолетовым светом, а другой – контрольный – защищают от облучения. Для проведения аппликационных фотопроб используются источники длинноволнового ультрафиолетового излучения (320–400 нм) с энергией излучения 10 Дж. Участок кожи облучают через 24 ч после нанесения аллергена и закрывают светонепроницаемой пленкой. В отсутствие искусственного источника ультрафиолетового излучения участок кожи, на который нанесен аллерген, оставляют открытым на солнце в течение 30–45 мин. В этом случае исследование проводят в 1200–1300. Результат аппликационной пробы оценивают через 48 ч после нанесения аллергена на кожу. Сдавление кожи пластырем уменьшает выраженность эритемы и отека, поэтому результат аппликационной пробы оценивают не ранее чем через 30 мин после удаления наклейки. Поскольку в 30–40% случаев положительная реакция проявляется лишь спустя 72–96 ч после нанесения аллергена, через 2–3 сут. пробу оценивают повторно. При невозможности повторной оценки результатов аппликационных проб их регистрируют однократно через 72 ч после нанесения аллергена. Результаты аппликационных фотопроб оценивают через 24 и 72 ч после облучения, то есть через 48 и 96 ч после нанесения аллергена. Оценка результатов Реакция в виде эритемы без отека считается сомнительной и обозначается знаком «?», в виде эритемы и отека – «+», папул и везикул – «++», большого пузыря – «+++». Выраженные реакции – «++» или «+++» – почти всегда свидетельствуют об аллергии. Слабая реакция – «+» – указывает на аллергию только в том случае, если при повторной пробе получается тот же результат. Если через 48 ч реакция слабая, а при повторной оценке через 72–96 ч становится сомнительной или отрицательной, результаты пробы считаются недостоверными. О сенсибилизации к фотоаллергену свидетельствует положительная реакция на облученном участке кожи в отсутствие реакции на необлученном. Диагностическая значимость Положительные результаты аппликационных проб и фотопроб указывают лишь на аллергию к исследуемому веществу, но не позволяют сделать заключение о том, что именно этот аллерген послужил причиной дерматита. Это объясняется тем, что сенсибилизация может сохраняться длительно. Для правильной оценки результатов аппликационных проб необходимо учитывать данные анамнеза и физикального исследования. Влияние лекарственных средств на результаты проб H1-блокаторы на результаты аппликационных проб не влияют. Местное применение кортикостероидов на участке кожи, выбранном для проведения пробы, прекращают за несколько суток до исследования. Короткий курс преднизона внутрь в дозе, превышающей 15 мг/сут (или другого кортикостероида в эквивалентной дозе), может подавлять даже резко положительные реакции, меньшие дозы кортикостероидов подавляют только слабые реакции. Аппликационные пробы проводят не ранее чем через неделю после окончания короткого курса лечения кортикостероидами для приема внутрь. Больным, постоянно принимающим кортикостероиды, аппликационные пробы проводят, если доза преднизона не превышает 15 мг/сут. Хотя в этом случае возможны ложноотрицательные результаты. Классификация контактного дерматита (МКБ 10-го пересмотра) 1) Аллергический контактный дерматит L23; Включено: аллергическая контактная экзема. 2) Аллергический контактный дерматит, вызванный металлами L23.0; 3) Аллергический контактный дерматит, вызванный клейкими веществами L23.1; 4) Аллергический контактный дерматит, вызванный косметическими средствами L23.2; 5) Аллергический контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей L23.3 6) Аллергический контактный дерматит, вызванный красителями L23.4; 7) Аллергический контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами L23.5; 8) Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей L23.6; 9) Аллергический контактный дерматит, вызванный растениями (кроме пищевых) L23.7; 10) Аллергический контактный дерматит, вызванный другими веществами L23.8; 11) Аллергический контактный дерматит с неуточнеиой причиной L23.9; Простой контактный дерматит L24: Включено: простая контактная экзема; 1) Простой контактный дерматит, вызванный моющими средствами L24.0; 2) Простой контактный дерматит, вызванный маслами и смазочными веществами L24.1; 3) Простой контактный дерматит, вызванный растворителями L24.2; 4) Простой контактный дерматит, вызванный косметическими средствами L24.3; 5) Простой контактный дерматит, обусловленный лекарственными средствами при контакте с кожей L24.4; 6) Простой контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами L24.5; 7) Простой контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей L24.6; 8) Простой контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых L24.7; 9) Простой контактный дерматит, вызванный другими веществами L24.8; 10) Простой контактный дерматит неуточненной причины L24.9.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |