ТЕМА 10 Другие аллергические (не атопические) заболевания. Н., Алексеева Л. А. Актуальность темы
 Скачать 0.98 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Дифференциальная диагностика крапивниц Дифференциальная диагностика крапивниц проводится на основе выявления особенностей анамнеза, клинического течения заболевания, эффективности лечения и результатов обследования (лабораторного, инструментального и проч.). Дифференциальная диагностика крапивниц
Примечание: символами отмечены: ОАКр - острая аллергическая крапивница, КрЖКТ - крапивница, связанная с заболеванием ЖКТ, В - проявления васкулита, СТК - кожные проявления заболеваний соединительной ткани, ДД - проявления клинически похожих неаллергических кожных заболеваний (дерматит Дюринга, чесотка), НК - крапивницы, которые связаны с физическими факторами. Лечение Лечение острых проявлений заболевания Тяжелое течениеАнтигистаминные препараты первого поколения парентерально: клемастин (тавегил) 0,1% р-р 2 мл или хлоропирамин (супрастин) 2,5% р-р 2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 5 % р-р 1 – 2 мл в/м, в/в струйно или в/в капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 3 - 5 дней. Глюкокортикоиды системного действия: дексаметазон 4 - 12 мг или преднизолон 30 - 90 мг в/м, в/в струйно или капельно на 200 мл физиологического р-ра 2-3 дня. При необходимости назначение адреномиметиков: адреналин 0,1 % р-р или норадреналин 0,2 % р-р по 0,2 мл п/к через каждые 2 ч. При необходимости проводят дезинтоксикационную терапию: неогемодез 200-400 мл в/в капельно, 3-4 введения, плазмоферез. Затем переходят на прием антигистаминных препаратов второго [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз в сутки или цетиризин (алертек по 10 мг 1 раз в день)] и третьего поколения [дислоратадин (эриус) 5 мг 1 раз в день или фексофенадин (фексофаст) 120 мг 1 раз в сутки] и др. Кетотифен (задитен) 0,001 г 2 раза в сутки в течение 3 мес. При особо тяжелом течении острой или хронической рецидивирующей КР, отека Квинке с ларингоспазмом, наличии синдрома Лайелла назначают системные глюкокортикостероиды: парентерально дексаметазон 4 - 12 мг в/м или в/в струйно или капельно на 200 мл физиологического раствора и внутрь дексаметазон 12 - 24 мг внутрь или преднизолон 30 - 90 мг в/м, в/в струйно или капельно на 200 мл физиологического раствора и внутрь преднизолон 30 - 40 мг в течение 4-5 дней с последующим переходом только на пероральный прием указанных доз и их постепенным снижением по 1,25 мг в перечислении на преднизолон (курс 2 – 4 недели). При затянувшемся течении острой или хронической рецидивирующей КР назначают тиосульфат натрия 30 % по 10 – 20 мл в/в 1 раз в день, эпсилон-аминокапроновая киспота 5 % по 100 – 200 мл в/в капельно 1 раз в день или по 10 – 20 мл внутрь 3 – 6 раз в день. Проведение элиминационных мероприятий: прием энтеросорбентов (энтеросгель, полифипан), активированного угля, клизмы. Гипоаллергенная диета по А.Д. Адо. Рекомендуется исключить из рациона: цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и др.), орехи (фундук, миндаль, арахис и др.), рыбу и рыбные продукты (свежая и соленая рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и др.), мясо птицы (гусь, утка, индейка, курица и др.) и изделия из них, шоколад и шоколадные изделия, кофе, копченые изделия, уксус, горчицу, майонез и прочие специи, хрен, редис, редьку, томаты, баклажаны, грибы, яйца, свежее молоко, клубнику, землянику, дыню, ананас, сдобное тесто, мед, категорически запрещается употреблять все алкогольные напитки. В пищу можно употреблять: мясо говяжье нежирное, отварное, супы крупяные, овощные (на вторичном говяжьем бульоне, вегетарианские), масло сливочное, оливковое, подсолнечное, картофель отварной, каши (гречневую, геркулесовую, рисовую), молочнокислые продукты однодневные (творог, кефир, простокваша). огурцы свежие, петрушку, укроп, яблоки печеные, арбуз, чай, сахар, компоты из яблок, слив, смородины, вишни, из сухофруктов, белый несдобный хлеб. Пищевой рацион включает около 2800 ккал (15 г белков, 200 г углеводов, 150 г жиров). Течение средней тяжести Антигистаминные препараты первого поколения парентерально: клемастин (тавегил) 0,1% р-р 2 мл или хлоропирамин (супрастин) 2,5% р-р 2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 5 % р-р 1 – 2 мл в/м, в/в струйно на физиологическом растворе в течение 2 - 3 дня. При неэффективности - ГКС системного действия: дексаметазон 4-12 мг в/м или в/в, преднизолон 30-90 мг в/м, в/в 1-2 дня. Затем переходят на прием антигистаминных препаратов второго [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз в сутки или цетиризин (алертек по 10 мг 1 раз в день)] и третьего поколения [дислоратадин (эриус) 5 мг 1 раз в день или фексофенадин (фексофаст) 120 мг 1 раз в сутки] и др. Длительность приема до 1 мес. Возможно применение антигистаминных препаратов со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифена (задитена) 0,001 г 2 раза в сутки в течение 1 – 2 мес. Проведение элиминационных мероприятий: прием энтеросорбентов (энтеросгель, полифипан), активированного угля. Легкое течениеНе требует применения ГКС. Назначают антигистаминные препараты второго [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз в сутки или цетиризин (алертек по 10 мг 1 раз в день)] и третьего поколения [дислоратадин (эриус) 5 мг 1 раз в день или фексофенадин (фексофаст) 120 мг 1 раз в сутки] и др. Длительность приема до 1 мес. Кетотифен (задитен) 0,001 г 2 раза в сутки в течение 1 – 2 мес. Проведение элиминационных мероприятий: прием энтеросорбентов (энтеросгель, полифипан), активированного угля. Продолжительность стационарного лечения составляет 18-20 дней. Дальнейшая лечебная тактика строится в соответствии со спектром выявленных причинно-значимых аллергенов. В период ремиссии крапивницы проводят курсы СИТ 1 раз в год 2 – 4 раза, курсы гистаглобулина (гистаглобина) в условиях аллергологического стационара или кабинета. Требования к результатам лечения:
Симптоматическая терапия: - при выраженном ларингоспазме - трахеотомия; - в случае сопутствующих коллапсу, анафилактического шока - п/к 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 0,5-1,0 мл 0,1% раствора мезатона, 1,0 мл кордиамина; в/в глюкокортикостероиды эквивалентно 30-90 мг преднизолона; - в случае сильного кожного зуда - 1,0 мл 1% раствора димедрола в/м, 10,0 мл 30% тиосульфата натрия 5-10 введений на курс, местные процедуры (обтирание, души). Лечение причинно-обусловленного заболевания при псевдоаллергическом механизме к крапивницы После исчезновения кожных проявлений крапивницы проводится обследование больного (с учетом предыдущего введения антигистаминных препаратов и ГКС) для выявления его "причинного фактора". При его выявлении проводят его элиминацию. При невыявлении - продолжение гипоаллергенной диеты, максимальное ограничение контакта из экзоаллергенами, триггерными факторами, антигистаминные препараты. Лечение сопутствующих заболеваний. При обнаружении язвенной болезни проводится триплет-терапия – кларитромицин по 400 мг 2 раза в день, тинидазол по 500 мг 2 раза в день, ланзопрозол по 100 мг 2 раза в день или доксициклин по 200 мг 1 раз в день (1-й день), 100 мг 1 раз в день (начиная со 2-го дня терапии), метронидазол по 500 мг 2 раза в день, омепрозол по 100 мг 2 раза в день. Через 7 дней продолжают терапию Na+/H+-блокаторами еще 3 недели. При наличии гастро-эзофагеального или дуодено-гастрального рефлюксов назначают метоклопрамид (перилиум) по 50 мг 3 раза в день. При наличии явлений диспанкреатизма, хронического панкреатита назначают ферменты поджелудочной железы (фестал, мезим-форте, креон) по 1 таб. 3 раза в день. При патологии гепатобилиарной системы назначают гепатопротекторы, желчегонные средства (хофитол по 1-2 таб. 3 раза в день, холивер по 1 таб. 3 раза в день), желчегонные тюбажи; спазмолитики по показаниям; При обнаружении дисбактериоза назначают пиобактериофаг (комбинированный или поливалентный), эубиотики в зависимости от выраженности нарушений микрофлоры кишечника (бификол, бифидум-бактерин, лактив-ратиофарм, линекс) в сочетании с ферментными препаратами (панкреатин, фестал, энзистал, мезим-форте, креон, панзинорм). При обнаружении гельминтоза назначают антигельминтные препараты: при лямблиозе - тинидазол по 2,0 г 1 раз в сутки на протяжении 3 дней, аминохинолон по 0,15 г 3 раза в сутки 5 дней 2 цикла через 4-7 дней с последующим 3-кратным копрологическим контролем; при описторхозе - хлоксил 0,06 г на 1 кг веса 1 раз в сутки 5 дней; при аскаридозе – вормил 1 таб. 1 раз перед сном течение 7 дней с повторным приемом через 1 мес. Отменяют нестероидные противовоспалительные средства, препараты, содержащие салицилаты, пищевые красители, консерванты и производят их элиминацию с помощью сорбентов; При обнаружении кандидоза назначают противогрибковые препараты – флуконазол или интраконазол по 100 мг 1 раз в день в течение 3 – 4 недель. В случае постоянно прогрессирующего, рецидивирующего течения – проводят плазмоферез. Симптоматическая терапия - в период обострения - уменьшенные дозы антигистаминных препаратов, индивидуально подобранные дозы гистаглобулина; - методы, направленные на уменьшение зуда и отека кожи. При хронической крапивнице лечения эпизода обострения проводят в соответствии с вышеприведенными рекомендациями. В дальнейшем лечение проводят по следующей схеме: 1). Антагонисти Н1- рецепторов (атигистаминные препараты, желательно 2 поколения). 2). Комбінація антагониста Н2-рецепторов (например цетиризин) с антагонистом Н1 – рецепторов (например фамотидин). 3). Назначение: а) глюкокортикостероидов титрованных к самой низкой эффективной дозе; б) циклоспорин А. При неэффективности антигистаминных препаратов дополнительно можно назначить несколько курсов плазмофереза. При достижении эффекта - постепенно уменьшать дозы и отменять препараты или оставлять минимально необходимую дозу. Особенности лечение некоторых этио-патогенетических форм крапивницы Идиопатическая крапивница Больным с тяжелой формой заболевания и торпидностью к симптоматической терапии при предполагаемой идиопатической форме крапивницы возможно введение ГКС пролонгированного действия: бетаметазона (дипроспана) 1 мл в/м 1 раз в 2-3 нед. Дезинтоксикационная терапия: неогемодез 400 мг в/в капельно в течение 4-5 дней, сорбенты (активированный уголь и т.п.). Ферментные препараты: фестал, мезим-форте - по показаниям. При эффективности антигистаминных препаратов - курс гистаглобулина (гистаглобина). Температурная крапивница Назначают аутосыворотку, приготовляемую на высоте обострения или после провокационного теста из 10 мл венозной крови пациента методом титрования (курсы повторяют каждые 6 месяцев) Холинергическая крапивница М-холиноблокаторы: 0,1% раствор атропина сульфата п/к, беллатаминал, белласпон, беллоид 1 драже 2 - 3 раза в день в течение 1 – 2 мес. Критерии эффективности и ожидаемые результаты лечения. Результатом лечения острой крапивницы или отека Квинке должно быть полное устранение их симптомов. Результатом лечения хронической крапивницы должно быть существенное увеличение продолжительности периодов ремиссии, улучшения качества жизни больного, устранение опасных эпизодов болезни. Острая крапивница и хроническая крапивницы, отек Квинке, имеющие легкое течение должны лечиться амбулаторно. Тяжелое течение крапивницы, включая отек Квинке в жизненно опасных участках тела, должны лечиться в условиях аллергологического стационара. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ) Ангионевротический отек (отек Квинке) (МКБ-10: Т78.3.) – это аллергическое заболевание немедленного типа, характеризующееся быстро возникающим ограниченным отеком кожи и подкожной клетчатки, а также подслизистой оболочки после воздействия причинно-обуславливающего аллергию фактора. Ангионевротический отек был описан в 1882 г. швейцарским ученым Quincke и назван его именем - отеком Квинке. Причины отека Квинке те же, что и у крапивницы. Независимо от генеза для отека квинке характерным является повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области пе-риваскулярних тканей. При поражении подкожного и подслизистого слоя дермы розвиваєтся ангионевротический отек. Клиническая картина отека Квинке При отеке Квинке появляется большой, бледный, плотный незудящий инфильтрат, при надавливании на который не остается ямки. Отек Квинке наиболее часто локализуется в местах с рыхлой подкожной клетчаткой ил на слазистых оболочках. Излюбленные локализации отека Квинке: лицо - губы, веки; мошонка; слизистые оболочки полости рта – язык, мягкое небо, язычек, миндалины; гортань. Отек Квинке в области гортани клинически проявляется острой асфиксией - появляется охриплость голоса, «лающий кашель», затрудненное дыхание с одышкой инспираторного характера, а затем смешанного характера. Дыхание становитсы шумным, стридорозным. Цвет лица приобретает цианотичный оттенок, затем резко бледнеет. Больной становится беспокойным, мечется. При распространении отека на слизистую оболочку трахеи и бронхов возникает клиническая картина приступа бронхиальной астмы. При тяжелом течении отека Квинке в области гортани больной может погибнуть от асфиксии. При легкой и средней тяжести отек гортани продолжается от часа до суток. После стихания острых явлений некоторое время остается охриплость голоса, боль в горле. Отек Квинке в области слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта возникает абдоминальный синдром. Вначале появляется тошнота и рвота пищей, а затем – желчью. Возникает острая локальная боль в животе, затем боль становится разлитой по всему животу. Появляется метеоризм, наблюдается усиленная перестальтика кишечника. Может наблюдаться положительный симптом Щеткина. Приступ заканчивается профузным поносом. При микроскопическом исследовании в кале обнаруживают значительное количество эозинофилов. Абдоминальные проявления сочетаются с кожными отеками в 30 % случаев. При локализации отека Квинке в области мочевого пузыря возникает клиническая картина острого цистита, затем возникает задержка мочи. Отеки половых органов сопровождаются соответствующей клинической картиной. Отек Квинке в области лица При отеке Квинке в области лица в патологический процесс могут вовлекаться мягкие мозговые оболочки с появлением менингеальных симптомов – ригидность затылочных мышц, резкая головная боль, тошнота, рвота, иногда судороги. Изредка при отеке структур лабиринта появляется синдром Меньера – выраженное системное головокружение при ходьбе и в покое, тошнота, рвота. Постоянное появление новых элементов отека Квинке, или их периодическое рецидивирование (в срок свыше 6 месяцев) свидетельствует о формировании хронического рецидивирующего отека Квинке. Методы обследования, применяемые для уточнения диагноза отека Квинке такие же, как и при крапивнице. Дифференциальная диагностика отека Квинке Дифференциальную диагностику отека Квинке нужно проводить со следующими заболеваниями: Наследственный ангионевротический отек Квинке (наследуется по женской линии, белый, плотный, без зуда и крапивницы), может локализоваться в слизистой оболочке рото-глотки, гортани и ЖКТ. При локализации в ЖКТ может быть тошнота, рвота, диарея, при большом отеке кишечника может маскироваться частичная непроходимость. Провоцирует этот отек - незначительная травма, стресс, эмоциональное напряжение и манипуляции с зубами, беременность и менструации. Подтверждается иммунологическими исследованиями системы комлемента (СН50, С2, С4, ингибитор С1 компонента). Диференцировочные признака аллергического и наследственного отека Квинке.
Отек при дерматомиозите (параорбитальный отек из вираженною мускульной слабостью - симптом "лестницы", "розчіски" и тому подобное. Дерматомиозит может быть паранеопластичний, тогда эти симтоми сопровождает онкологические заболевания. При системной красной волчанке, кроме отека лица наблюдается суставний синдром, аллопеция, поражение почек. Подтверждается специальными иммунологическими исследованиями. Отек при герпесе (высыпания на лице, осложненные гнойным кон'юнктивитом сопровождаются выраженным отеком ресниц) сопровождается болью по ходу нервных конечностей. Начало этого заболевания может сопровождаться гипертермией. Синдром сдавливания верхней полой вены - отек лица фиолетово синюшного цвета, осиплость голоса, сиптом "головы медузы". Этот синдром может быть при опухолях средостения, или метастазах в средостение. В диагностике помогает рентгенограмма ОГК и средостения. Флегмона лица - отек белый, камянисто-плотный, сопровождается высокой лихорадкой. Бывает при переломах челюсти или гнойных процессах гайморовых пазух несвоевременно леченых. Отек при гипотиреозе - большой отек параорбитальной области на фоне выраженной бледности кожи лица, сухости кожи, трофических изменений кожи и замедления речи.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||