ТЕМА 10 Другие аллергические (не атопические) заболевания. Н., Алексеева Л. А. Актуальность темы
 Скачать 0.98 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Нарушение обмена арахидоновой кислоты (повышенное освобождение лейкотриенов) Некоторые пищевые продукты содержат салицилаты, которые вызывают освобождение лейкотриенов: (клубника, земляника, виноград, яблоки, вишни, персики, абрикосы, сливы, картофель, томаты, огурцы, морковь, бананы, зеленый горошек), приводящих к отеку кожи и слизистых оболочек без дегрануляции тучных клеток. При использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) возможно развитие псевдоаллергических реакций 3 типа вследствие нарушения обмена арахидоновой кислоты. Блокада фермента простагландинсинтетазы под действием препаратов приводит к усиленному образованию лейкотриенов, вызывающих бронхоспазм, напоминающий клинику атопической бронхиальной астмы. После отмены НПВП пациенты полностью излечились от этого варианта псевдоаллергии. Неадекватная активация комплемента Варианты активация комплемента следующие: 1) классический путь, начиная с С1; 2) альтернативный путь активации комплемента, начиная с С3; 3) неспецифическая активация комплемента с образованием различных продуктов расщепления. Механизм псевдоаллергии, связанный с неадекватной активацией комплемента, является следствием иммунодефицитного заболевания – так называемого наследственного ангионевротического отека. У таких больных имеется дефицит С1-ингибитора комплемента, что приводит к чрезвычайно сильной активации каскада комплемента с высвобождением большого количества эндогенных гистаминолибераторов (например С3а- и С5а-фрагментов комплемента), а также кининовых молекул. Дефицит ингибитора С1 компонента комплемента приводит к активации комплемента по классическому пути и развитию врожденных типов отеков Квинке. Активация комплемента по альтернативному пути происходит при укусе змей, других пресмыкающихся и при неадекватной активации бактериальными липополисахаридами. Альтернативный путь активации комплемента – это неиммунный механизм активации системы комплемента. Ключевым компонентом является С3 фракция, с которой и начинается весь каскад реакции. Это экстренный, «аварийный» путь защиты организма от проникновения чужеродного в антигенном отношении вещества. Активацию комплемента по альтернативному пути вызывают многие бактериальные полисахариды и агрегированные молекулы иммуноглобулинов (IgG4, IgA, IgE). Активированная 3 фракция комплемента (C3b) фиксируется на мембране и приводит к включению комплекса в липидный слой мембраны и образование гидрофильного канала, через который устремляется натрий, а вслед за ним вода. Эти действия приводят к лизису клетки. Неспецифическая активация комплемента может осуществляться протеазами (трипсин, плазми, каликреин, лизосомальными протеазами, бактериальными ферментами) на каждой стадии от С1 до С5. Возникают анафилотоксины, которые помимо гемолитического действия, дают полную картину шока при остром панкреатите и тяжелых инфекциях. Неспецифическая активация комплемента является одним из компонентом острого воспаления. Дифференциальная диагностика наследственного ангионевротического отека и аллергического отека Квинке будет приведена ниже. Проведение такой дифференциальной диагностики крайне важно, так как эти болезни требуют различных подходов к лечению и профилактике. Если в случае острого аллергического отека Квинке следует вводить адреналин и глюкокортикоиды (ГК), то при дефиците С1-ингибитора эффективным окажется внутривенное введение ε-аминокапроновой кислоты, угнетающей чрезмерно активированную систему комплемента. В тяжелых случаях можно использовать вливание свежезамороженной плазмы, поскольку в препарате содержится нормальный уровень С1-ингибитора из крови доноров. Для профилактики наследственного ангионевнотического отека в случае его частых рецидивов следует назначать гормональные препараты, данол и даназол. Необходимо отметить, хронические инфекции, простейшие (особенно лямблии) и гельминты вызывают в организме ряд изменений, создающих благоприятный фон для развития псевдоаллергии по всем известным механизмам, поэтому их выявление и эрадикация является важной задачей лечения больных с клиническими проявлениями аллергии. В условиях инфекционного процесса происходит ряд изменений, предрасполагающих к манифестации псевдоаллергии: • повышение проницаемости слизистых оболочек, что облегчает доступ гистаминолибераторов к тучным клеткам; • снижение иммунитета против инертных антигенов, поскольку иммунные факторы расходуются на борьбу с паразитами; • длительное поддержание высоких концентраций некоторых цитокинов, повышающих активность дегрануляции тучных клеток; • повышение уровня свободного гистамина, что связано с его участием в развитии любых воспалительных реакций, неизбежно сопровождающих инфекцию или инвазию; • снижение гистаминопексии вследствие усиленного вовлечения гистаминопексина в процессы естественной детоксикации организма; • развитие дисбактериоза вследствие конкурентных взаимоотношений возбудителей с нормальной микрофлорой, что усиливается нерациональной антибиотикотерапией; • истощение запасов С1-ингибитора, поскольку инфекционный процесс практически всегда сопровождается активацией системы комплемента; • нарушение обмена жирных кислот, что связано с усиленной продукцией лейкотриенов при воспалительной реакции и неконтролируемым приемом больными противовоспалительных препаратов с целью устранения гипертермии и симптомов интоксикации. В таких случаях больший клинический эффект дадут рационально подобранные антигельминтные, антипротозойные, противогрибковые или антибактериальные препараты, чем рутинное использование ГК, создающих лишь эффект мнимого благополучия. Не следует забывать, что наличие хронических полиинфекций в организме больных атопией зачастую является «маской» иммунодефицитного заболевания, поэтому во многих случаях необходима консультация клинического иммунолога и проведение иммунологического обследования. КРАПИВНИЦА Крапивница (Urtica, лат. - крапива) - заболевание, характеризующееся появлением на коже быстро-возникающей более или менее распространенной сыпи, зудящих волдырей (уртикарных высыпаний), представляющих собой отек ограниченного участка кожи. Распространенность Крапивница является распространенным заболеванием: 10-20 % населения хотя бы один раз в жизни отмечало у себя ее симптомы. По данным отечественных авторов, частота возникновения крапивницы составляет от 15,3 до 31 %. Чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет. Основной морфологический элемент крапивницы волдырь. Волдыри представляют четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, вплоть до гигантской крапивницы. Часто крапивница сочетается с ангионевротическим отеком (АО). При разнообразии этиологических факторов для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм - повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды. Крапивница представляет собой своеобразную, чаще аллергическую, реакцию в ответ на различные раздражители и может являться единственным проявлением патологического процесса или одним из признаков какого-либо заболевания. По характеру течения крапивница подразделяется на острую (ОК), которая продолжается не более 6 нед., и хроническую (ХК), при которой уртикарные элементы многократно повторяются в течение длительного времени - более 6 нед. Если ХК персистирует в течение 6 мес., то в последующие 10 лет симптомы сохраняются у 40 % больных. Этиология Наиболее частыми этиологическими факторами крапивницы являются: 1. Различные пищевые продукты, способные индуцировать высвобождение гистамина из тучных клеток, так называемые продукты-гистаминолибераторы, или продукты, содержащие гистамин: рыба, морепродукты, яйца, орехи, бобовые, цитрусовые, томаты, баклажаны, копченые изделия, шоколад, сыр, алкоголь, кондитерские изделия содержащие пищевые красители (тартразин) и др. У больных, сенсибилизированных к пыльце растений, после употребления некоторых пищевых продуктов, имеющих перекрестные свойства с пыльцой (например, при аллергии к пыльце деревьев отмечается пищевая аллергия к косточковым, орехам и т.д.), может развиться ОК. 2. Лекарственные препараты: антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиаты, витамины (в особенности, содержащие группу В), белковые препараты (препараты крови, инсулин), рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты, миорелаксанты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и др. 3. Паразитарная инвазия (гельминты, простейшие). 4. Яд перепончатокрылых (пчел, ос, шершней). 5. Бактерии, вирусы, грибы. Наиболее частой причиной ХК является патология желудочно-кишечного тракта, обусловленная Helicobacter pylori. Не менее значимой причиной является дисбактериоз кишечника, хроническая вирусная инфекция: вирусные гепатиты, герпесвирусная инфекция, частые ОРВИ. 6. Физические факторы: температура окружающей среды, давление, вибрация, инсоляция, физическая нагрузка и др. 7. Психогенные факторы. 8. Сопутствующие заболевания (неопластические процессы, системные заболевания соединительной ткани, болезни пищеварительной системы и др.). Патогенез По механизмам развития крапивница подразделяется на иммунологическую, анафилактоидную, физическую, наследственную. При иммунологической крапивнице установлено участие специфических антигенов, антител или сенсибилизированных клеток. Иммунологическая крапивница подразделяется в свою очередь на анафилактический, цитотоксический и иммунокомплексный тип. Представителем анафилактического типа крапивницы является острая крапивница, протекающая в большинстве случаев с явлениями АО; в основе лежит IgE-зависимый механизм, обусловленный выработкой гомоцитотропных (реагиновых) антител класса IgE к специфическим аллергенам. Относится к реакциям гиперчувствительности 1-го типа по классификации P. Gell, R. Coombs (1969). Возникает, как правило, у больных-"атопиков". Причиной острой крапивницы могут быть пищевые продукты, ужаления насекомых (пчел, ос, шершней), лекарственные препараты и другие агенты, вызывающие развитие немедленной реакции. К цитотоксическому типу (2-й тип реакций гиперчувствительности) относят крапивницу, обусловленную цитотоксическими антителами; возникает вследствие трансфузионных осложнений. Иммунокомплексный тип (3-й тип реакций гиперчувствительности) крапивницы обусловлен образованием иммунных комплексов антиген-антитело, играющих роль токсических иммунных комплексов, активирующих систему комплемента, и как следствие - высвобождение медиаторов. К этому типу реакций относится крапивница при сывороточной болезни. Клиническая картина Клиническая картина острой КР характеризуется мономорфными высыпаниями, первичным элементом которых является волдырь. Заболевание начинается внезапно с сильного кожного зуда, далее появляются участки гиперемии, выступающие над поверхностью кожи. По мере формирования отека происходит сдавливание капилляров, и цвет волдыря становится бледным. При значительной экссудации в центре отека может произойти отслоение эпидермиса с образованием везикулярных сыпей и эрозий (синдром Лайелла). Развитие острой КР может сопровождаться недомоганием, головной болью, повышением температуры тела до 38-39°С. Высыпания характеризуются полной обратимостью элементов. Хроническая рецидивирующая КР характеризуется волнообразным течением с периодами обострения и ремиссий, часто сопровождается отеком Квинке. Обследование Лабораторные исследования Клинический анализ крови (2). Исследование кала на яйца глистов (копроовоцистоскопия) Общий анализ мочи однократно (повторить при имеющейся патологии). Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АЛТ, ACT, глюкоза крови) однократно (повторить при имеющейся патологии). RW, BИЧ. Бактериологическое исследование кала. Бактериологические исследования посевов на флору со слизистых ротоглотки и других очагов хронической инфекции, включая исследование на хеликобактер пилори. Паразитологическое обследование (дифференцированное выявление антител к антигенам токсокаров, аскарид, эхинококка, описторхиса, трихинелл, лямблий и др.). Определение антител к антигенам H. pylori, ВИЧ, RW. При хронической крапивнице ревматологические пробы (АНФ, AT к ДНК, количественное исследование СРБ, криопреципитины), СН50, С3а, антитела к тиреопероксидазе, тиреоглобулину. По показаниям - ингибитор C1q компонента комплемента, С2, С4, иммунные комплексы, другие иммунологические тесты в том числе для выявления хронических инфекций, островоспалительные медиаторы, цитокины (ИЛ4, ФНО альфа, ИЛ1, ИЛ2, ИЛ8) калликреин и др. Биопсия кожи при подозрении на васкулит. IgЕ общий и по показаниям IgE, IgG специфические. Аллергологическое обследование Аллергологический, фармакологический, пищевой анамнез. Скарификационные ножные тесты или Prick-тест с пыльцевыми, бытовыми, пищевыми и грибковыми аллергенами при наличии аргументированного обоснования на основании анамнестических данных. Провокационные тесты: холодовой (Дункан-тест), тепловой, со жгутом (однократно). Кожные и другие диагностические, провокационные тесты при различных вариантах крапивницы
Иммунологические тесты. У больных с подозрением на лекарственную крапивницу проводятся доступные в данном лечебном учреждении тесты in vitro с медикаментами (в соответствии с данными фармакологического анамнеза). Алергометрическое титрование гистамином Инструментальные исследования ЭКГ однократно (повторить при наличии патологии). УЗИ органов брюшной полости. ЭГДС желудка и кишечника с биопсийным ASLO-тестом на H. pylori. Дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В и С. Велоэргометрия. Рентгенография ОГК и ППН (по показаниям). УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства, щитовидной железы (по показаниям). Колоноскопия, ректороманоскопия и др. Дуоденальне зондування з посівом порцій жовчі В и С. 6. Консультации специалистов: гинеколог, гастроэнтеролог, ревматолог, стоматолог, отоларинголог, клинический иммунолог, эндокринолог. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования назначаются за рекомендацией консультантов. Для выявления псевдоаллергического механизма крапивницы используют: 1) данные анамнеза заболевания (эффективность элиминации причинных факторов или эффект провокации причинными факторами, эффективность применения антигистаминных средств); 3) результаты элиминационных или провокационных проб: лечебное голодание, элиминационные диеты (исключение возможных причинных аллергенов) с последовательным расширением, провокационные диеты (введение в рацион продуктов-аллергенов); 4) данные билирубинового теста: используется во время элиминационных проб и заключается в динамическом наблюдении за уровнем билирубина в сыворотке крови (при аллергической КР во время голодания уровень билирубина снижается; при псевдоаллергической, что связана с патологией желудочно-кишечного тракта, - повышается; при паразитарной - остается без изменений). Классификация крапивницы (МКБ 10-го пересмотра) 1) Крапивница L50 2) аллергическая крапивница L50.0, 3) идиопатическая крапивница L50.1, 4) крапивница от действия высоких и низких температур L50.2, 5) дерматографическая крапивница L50.3, 6) вибрационная крапивница L50.4, 7) холинергична крапивница L50.5, 8) контактная крапивница L50.6, 9) хроническая, периодически повторяюшаяся крапивница L50.8, 10) крапивница неуточненной этиологии L50.9, 11) солнечная крапивница L56.3. Этиопатогенетические формы крапивницы Аллергическая крапивница (на экзоаллергены) отличаются от крапивниц другого генеза тем, что в их основе лежит иммунологический механизм, то есть, взаимодействие аллергена из раньше наработанными к нему антителами и следующими выбросами каскада биологически активных веществ, которые и обусловливают основные клинические проявления этих заболеваний - появление уртикарных высыпаний или отека тканей. Острая аллергическая крапивница Начинается остро, примерно чрез полчаса после попадания в организм соответствующего аллергена. Острая аллергическая крапивница длится не больше 6 недель. Проявляется уртикариями или сыпью и кожным зудом. Элементы крапивницы чаще имеют бледно-розовый или красный цвет, окруженные зоной эритемы, которая исчезает при надавливании. Элементы крапивницы сохраняются в течение 1-6 часов, иногда сопровождаются повышением температуры тела, болью в животе, суставах. В 42% случаев острая аллергическая крапивница сопровождается отеком Квинке. У детей в 70-85% случаев причиной острой аллергической крапивницы являются пищевые продукты (соки, шоколад, яйца, морковь, и тому подобное), лекарственные препараты (аналгетики, антибиотики). Описаны случаи пыльцевой, инсектной острой аллергической крапивницы. Анафилактоидная крапивница (псевдоаллергическая). В основе анафилактоидной крапивницы лежит та же модель патологического процесса, затрагивающего органы-мишени иммунной системы, что и при анафилактической, но без вовлечения в процесс специфических антигенов и антител. Некоторые пищевые продукты (гистаминолибераторы, гистаминсодержащие), определенные лекарственные препараты (декстраны, рентгеноконтрастные препараты, опиаты, НПВП, некоторые антибиотики и др.) и химические вещества (соли металлов, предметы бытовой химии и др.) способны вызывать прямую дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов, ответственных за клинические проявления крапивницы. Физическая крапивница Крапивница, возникающая на различные физические и другие воздействия внешней среды, называется физической. К крапивнице обусловленной физическими факторами относится дерматографическая, вибрационная, температурная, аквагенная, в результате давления, солнечная крапивница. Дермографическая крапивница (уртикарный дермографизм, механическая крапивница) - наиболее часто встречающийся тип физической крапивницы, возникает в местах механического воздействия, например, в месте сдавливания кожи одеждой или при нанесении штрихового воздействия на кожу каким-либо предметом. Температурная крапивница - это крапивница, возникающая при воздействии низкой и высокой температур. Различают холодовую и тепловую крапивницу. Механизм температурной крапивницы до конца не изучен, хотя установлено, что при воздействии холода или тепла происходит высвобождение гистамина и других медиаторов. Чаще встречается у взрослых, характеризуется появлением уртикарных высыпаний локализованного или генерализованного характера, больше на открытых участках тела после воздействия холода (воздуха, воды, холодной пищи, различных предметов). Часто максимальные проявления отмечаются при отогревании пораженных участков тела. Иногда холодовая крапивница может возникать на фоне хронических очагов инфекции, паразитарной инвазии, вирусных гепатитов, сифилиса. Также существуют наследственные формы холодовой крапивницы. Холинергическая крапивница, или генерализованная тепловая крапивница. Возникает под влиянием факторов, вызывающих повышение температуры тела (физическая нагрузка, воздействие горячей воды, психо-эмоционального стресса и т.д.). Холинергическая крапивница встречается у 5-7 % населения, чаще в молодом возрасте, характеризуется генерализованными зудящими участками гиперемии с множественными мелкими (размером 1-3 мм в диаметре) уртикарными элементами. Механизм холинергической крапивницы связан с реакцией вегетативной нервной системы на общее повышение температуры тела, приводящее к повышению температуры крови, достигающей центра терморегуляции, вследствие чего происходит высвобождение ацетилхолина и других медиаторов из холинергических нервных окончаний, которые инициируют высвобождение гистамина из тучных клеток. Солнечная крапивница встречается редко, характеризуется возникновением зуда, гиперемии, уртикарий после воздействия солнечных лучей. Механизм развития этого типа крапивницы недостаточно изучен. Вибрационная крапивница относится к редкой форме наследственной крапивницы, характеризующейся эритемой, уртикариями и отеком, которые возникают под действием вибрации. Механизм недостаточно изучен. Идиопатическая крапивница Диагноз "идиопатической крапивницы" выставляется в том случае, когда не удается выявить причину ее возникновения. Ранее считалось, что крапивница в большинстве случаев является идиопатической и составляет 80-95 % от всех случаев крапивницы. За последнее десятилетие произошел значительный сдвиг в понимании этиологии, патогенеза и механизмов развития этого заболевания. В зарубежной литературе последних лет все реже встречается название "идиопатическая крапивница", более распространенным стал термин "хроническая крапивница". Это не случайно, так как в процессе многолетнего наблюдения за больными с ранее установленным диагнозом "идиопатическая крапивница" многими исследователями был выявлен аутоиммунный генез заболевания. Показано, что при ХК у значительного количества больных обнаруживаются аутоиммунные нарушения, а именно образованием IgG-аутоантител, направленных против IgE или рецепторов к IgE (Fce R1). Эти аутоантитела обладают способностью активировать тучные клетки и вызывать их дегрануляцию. Крапивница смешанной этиологии Во многих случаях ХК может быть обусловлена различными инфекциями, системными заболеваниями соединительной ткани, эндокринными болезнями, неопластическими процессами. Показано, что ХК часто развивается на фоне заболеваний щитовидной железы, например аутоиммунного тиреоидита. У таких больных определяется высокий титр антитиреоидных антител. Назначение тироксина оказывает у части больных положительный клинический эффект. Нередко крапивница может быть обусловлена наличием очагов хронической инфекции, для исключения которых следует провести тщательное общеклиническое обследование. Наиболее частой причиной ХК является патология желудочно-кишечного тракта, обусловленная Helicobacter pylori (HP). Не менее значимой причиной ХК является дисбактериоз кишечника, паразитарная инфекция: анисакоидоз, токсокароз. Одним из важных причинных факторов ХК является хроническая вирусная инфекция: вирусные гепатиты, герпетическая инфекция, частые ОРВИ. Крапивница может быть одним из симптомов системного заболевания, например, кожной формы васкулита, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Съегрена и др. В этих случаях уртикарии значительно отличаются от таковых при ХК: они могут сохраняться длительное время - до 48 ч, при их регрессии нередко сохраняется эритема с синюшным оттенком за счет петехиальных высыпаний вокруг белого пятна в середине. Крапивница, обусловленная неопластическим процессом Нередко манифестация неопластического процесса начинается с крапивницы, поэтому очень важно при отсутствии указаний на определенную причину уртикарных высыпаний вовремя провести тщательное общеклиническое обследование. Психогенная крапивница (адренергическая) Психогенные факторы могут являться одной из причин ХК, хотя чаще всего они являются пусковым механизмом развития какого-либо патологического процесса, ведущего к развитию ХК. Пигментная крапивница Редко встречающееся заболевание, характеризующееся наличием множественных пигментных пятен на коже, которые при расчесывании становятся волдырями (симптом Darier). При биопсии поврежденных участков кожи выявляется инфильтрация тучными клетками. Встречается чаще у детей как локализованное поражение кожи, которое проходит самостоятельно в пубертатном периоде. Системный мастоцитоз представляет собой генерализованную пигментную крапивницу, при которой отмечается инфильтрация тучными клетками костей, желудочно-кишечного тракта, селезенки и лимфатических узлов, сопровождается головными болями, гиперемией кожи, гипотензией за счет гистаминолиберации. Степени тяжести КР: - легкое течение - моноформные одиночные элементы сыпи на ограниченных участках кожи; - средней тяжести - распространенные сыпи сливного характера; - тяжелое течение – генерализованая с системными реакциями, синдром Лайелла, отеком Квинке. Образцы формулировки диагноза 1. Острая аллергическая крапивница, тяжелое течение. Пищевая аллергия (на цитрусовые продукты). 2. Острая аллергическая крапивница, средней тяжести. Аллергия на лекарства (антибиотики группы пенициллина). 3. Хроническая рецидивирующая крапивница, обострение. Поливалентная (медикаментозная, пищевая) аллергия. 4. Хроническая рецидивирующая крапивница от действия высоких и низких температур, обострение. 5. Хроническая рецидивирующая крапивница, обострение. Хронический гастродуоденит в стадии обострения с болевым и диспептическим синдромами. 6. Острая крапивница средней тяжести. Аскаридоз.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |