ТЕМА 10 Другие аллергические (не атопические) заболевания. Н., Алексеева Л. А. Актуальность темы
 Скачать 0.98 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯ Инсектная аллергия (ИА) (МКБ-10 - L50.8) — это аллергическая реакция возникающая после ужаления, укуса перепончатокрылых насекомых, отряда Hymenoptera (пчел, ос, шмелей, шершней), попадании их яда в организм пострадавших, при укусе двукрылых отряда Dipteria или когда частицы их тел или продуктов жизнедеятельности попадают в дыхательные пути или в желудочно-кишечный тракт, при вдыхании аэропланктона, при соприкосновении с выделяющимися биологически активными веществами из ворсинок гусеницы-червя семейства волнянок (златоглузок, желтоглузок, монашенок) и опосредованная IgE- и IgG-антителами. Наибольшее значение имеют аллергические реакции на жаление перепончатокрылых насекомых (ос, пчел, шершней). Этой формой аллергии страдает 0,4—4,0% населения земного шара. Пчеловоды и члены их семей более всего рискуют испытать аллергические реакции (роспространенность ИА среди них составляет от 15% до 43%). Аллерген попадает в организм парентеральным путем, что обусловливает скорость и тяжесть IgЕ-зависимой аллергической реакции. Лишь в единичных случаях аллергические реакции связаны с lgG-антителами и принадлежат к имунокомплексного типу. Смертность от жаления насекомых в Англии составляет 4-5 случаев на год. В США по той же причине ежегодно погибают свыше 50 людей. Среди миллионов случаев укусов пауками, жаления скорпионами ежегодно (преимущественно токсичные реакции) и пчелами (преимущественно аллергические реакции) смертельные случаи в результате укусов насекомых встречаются в 3 разы чаще, чем от укусов гремучих змей. Сильным сенсибилизирующим действием при укусе перепончатокрылых обладают компоненты их яда: фосфолипаза А, гиалуронидаза, кислая фосфатаза, меллитин и др., к которым при повторном ужалении вырабатываются IgE. Такая реакция чаще прогнозируется у лиц с атопическим аллергологическим анамнезом, наследственной предрасположенностью. Клиническая картина. Наиболее опасная и бурная реакция возникает при ужалении перепончатокрылых, в 11 - 12 % случаев она проявляется шоком, в 20 % случаев - удушьем, дисфагией, болями в животе, тошнотой, рвотой, головокружением, общей оглушенностью или генерализованной крапивницей, зудом, недомоганием. Чаще всего (в 95-98 % случаев) после укуса наблюдаются ранние (в течение часа) реакции, которые могут быть: легкими - с генерализованными проялениями со стороны кожных покровов и слизистых оболочек; средней тяжести - с выраженными общими полисистемными проявлениями (со стороны дыхательного, пищеварительного тракта), сердечно-сосудистыми реакциями (коллаптоидным состоянием); тяжелыми - с анафилактическим шоком, другими полисистемными реакциями с последующим развитием генерализованной уртикарной сыпи, набуханием слизистых оболочек. Развитие поздних аллергических реакций после укуса перепончатокрылых (спустя 6-12 ч) может сопровождаться генерализованным васкулитом с поражением кожных покровов, внутренних органов, нервной системы. Классификация Согласно с классификацией Muller U.R. (1990) аллергические реакции на ужаление могут быть местными и системными, а по времени возникновения и мexaнизму развития — ранними и поздними. Системная реакция (крапивница, ринорея, бронхообструктивный синдром, абдоминальный синдром и т.п.) может иметь легкое, середнетяжелое и тяжелое течение или приводить к анафилактическому шоку. Осложнениями тяжелых анафилактических реакций могут быть неврологические нарушения. Клинические диагностические критерии: - отек и гиперемия в месте жаления в диаметре больше 10 см, которые сохраняются более суток; - системные проявления аллергической реакции на жаление перепончатокрылыми насекомыми в зависимости от степени тяжести (см. табл.); - отсутствие аллергической реакции на первое в жизни жаление, но тяжесть реакции растет с каждым послідуючим жалением. Для системных аллергических реакций на укусы насекомых характерных четыре степени тяжести. Степени тяжестисистемных аллергических реакций при инсектной аллергии Для системных аллергических реакций характерны 4 степени тяжести: 1) легкая (I ст.) — генерализованный зуд, крапивница, общая слабость, ощущение страха; 2) среднетяжелая (II ст.) — к симптомам I ст. присоединяются ангионевротический отек, тошнота, рвота, диарея, головокружение, боль в животе и сердце, 3) тяжелая (III ст.) — дополнительно возникают диспноэ, охрипшая голоса, стридор, удушье, дисфагия, сердцебиение; 4) анафилактический шок (IV ст.) — дополнительно наблюдаются цианоз, гипотензия, коллапс, потеря сознания. Диагностика Клиническая диагностика Производят сбор анамнеза (контакт аллергенами, сезонность, работа в отрасли пчеловодства, наследственность, время возникновения реакций, сочетание с другими аллергическими заболеваниями, аллергические реакции на употребление продуктов пчеловодства). Лабораторные исследования Общий анализ крови (повторять 1 раз в 7 дней в процессе проведения СИТ). Анализ мочи общий. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АЛТ, ACT, глюкоза крови), RW, BИЧ. Аллергологическое обследование Скарификационные кожные тесты и внутрикожное титрование с инсектными, неинфекционными аллергенами из тела или жалящего аппарата насекомых проводят при отсутствии клинических проявлений инсектной аллергии. При реагиновом типе реакции проводят определение уровня общего IgE и специфических IgE- и IgG-антител к антигенам из тела и яда пчел и ос можно проводить как в острый период, так и при отсутствии проявлений аллергии. Не допускаются при диагностике ингаляционные провокационные диагностические тесты с инсектными аллергенами из-за их крайней опасности. Инструментальные исследования: ЭКГ, рентгенография ОГК. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, консультацииспециалистов проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний. Образцы формулировки диагноза 1. Инсектная аллергия, системная аллергическая реакция, легкая степень тяжести, локализованная крапивница. 2. Инсектная аллергия, системная аллергическая реакция, среднетяжелая степень, генерализованная крапивница и ангионевротический отек. 3. Инсектная аллергия, анафилактический шок, типичная форма. Лечение Важным являются элиминационные, фармакотерапевтические мероприятия и СИТ алергенами. Элиминационные мероприятия направлены на устранение или ограничение контакта с соответствующими аллергенами. Фармакотерапевтические мероприятия оказывают безотлагательную помощь при острых местных или системных реакциях, анафилактическом шоке. Лечение острой аллергической реакции. Лечение местной аллергической реакции. Следует наложить жгут на конечность выше места ужаления, удалить жало без травмирования мешочка с ядом, приложить лед на место жаления. Место жаления рекомендует обколоть 0,1% раствором адреналина в дозе 0,3—0,5 мл на 4,5 мл физиологического раствора. В случае значительной местной и общей реакции подкожно ввести 0,2—0,5 мл 0,1% раствора адреналина, антигистаминные препараты II поколения внутримышечно. В дальнейшем показанны антигистаминные препараты II (лоратадин по 1 таблетке в сутки на протяжении 2—3 дней) и III (телфаст 180 мг 1 раз в сутки) поколений. Местно рекомендуется применять ГКС-мази (целестодерм, кремген) или фенистил-гель 2—4 раза в сутки. Назначаются анальгезирующие средства Лечение системной аллергической реакции. Лечение в терапевтическом или аллергологическом отделении на протяжении 5—10 дней. Наложить жгут выше места ужаления (по возможности), обколоть место ужаления 0,1% раствором адреналина в дозе 0,3-0,5 мл с 4,5 мл физиологического раствора. Внутривенно ввести в/м 4-8 мг дексаметазона (30-60 мг преднизолона). Внутривенно ввести 2 мл 0,1% раствора клемастина (тавегила) или 2,5% раствора хлоропирамина (супрастина). В течение 7 дней рекомендуется в/мыш введение антигистаминных препаратов первого поколения (тавегил) 0,001 г 243 раза в сутки, хлоропирамин (супрастин) 0,025 г 3-4 раза в сутки), а также антигистаминных препаратов второго (лоратадин 10 мг, цетиризин 10 мг по 1 таблетке в сутки) или третьего поколения (фексофенадин (телфаст, тигофаст 180 мг), дислоратадин (эриус, фрибрис), левоцетиризин (алерон) 5 мг1 раз в сутки). При возникновении бронхообструктивного синдрома: аминофиллин (эуфиллин) 10 мл 2,4% раствора в/в на физиологическом растворе, Лечение анафилактического шока Лечение в реанимационном отделении на протяжении 3—5 дней, дальше в терапевтическом или аллергологическом отделениях. На дореанимационном этапе необходимо сделать венепункцию, венесекцию начать в/в капельное введение физиологического раствора, наложить жгут выше места жаления, обколоть его 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина на 4,5 мл физиологического раствора, повторять п/к инъекции 0,1% адреналина по 0,1 – 0,5 мл с интервалом 5—10 минут. Кратность введения и доза адреналина зависят от тяжести реакции и показателей AД. Общая доза адреналина не должна превышать 4 мл 0,1 % раствора. Далее в/в вводят 12— 16 мг дексаметазона или 90-120 мг преднизолона, в/в антигистаминные препараты II поколения (тавегил 2 мл 0,1 %, хлоропирамин 1 мл 2,5%, если больной в сознании), а в случае бронхообструктивного синдрома — в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на физ. растворе (после стабилизации уровня АД). Лечение энцефаломиелорадикулопатии (поздний тип реакции). Больные подлежат лечению у невропатолога. Профилактика инсектной аллергии Специфическая иммунотерапия аллергенами Абсолютно показана больным с системными аллергическими реакциями на жаление перепончатокрылыми и позитивными результатами кожных тестов. Выбор схемы СИТ (длительные, ускоренные, ультраскоростные курсы) осуществляет врач-аллерголог. Желательно, чтобы ее общий курс длился (вместе с поддерживающей терапией) 3—5 лет. Лечение целесообразно начинать аллергеном в субпороговой концентрации в дозе 0,1 мл. Последующее повышение дозы проводится на 0,2 мл до 0,8 мл, после чего концентрация аллергена повышается в 10 раз, а дозу опять постепенно повышают от 0,2 до 0,8 мл. Каждая следующая доза может быть введена лишь при отсутствии системной или местной реакции на предварительно введенную дозу. Повышение дозы аллергена осуществляется ежедневно до достижения разведения аллергена 10-2, после чего переходят на введение поддерживающих доз аллергена от 0,1 мл до 0,8 мл один раз в 2 недели, а в дальнейшем 0,5 мл аллергене а разведении 10-1 1 раз в месяц в течение не менее 3 лет. Желательно, чтобы общий курс СИТ длился (включая поддерживающую терапию) до 3 лет. СИТ проводится исключительно врачом-аллергологом, поддерживающий курс - может проводиться врачами, подготовленными по этим вопросам (семейными врачами, терапевтами, педиатрами) под дистанционным контролем аллергологов. В сезон вылета перепончатокрылых рекомендовано принимать кетотифен (задитен) 1 мг 2 раза в сутки или антигистаминные препараты III поколения (дислоратадин 5 мг/сут., левоцетиризин 5 мг/сут., фексофенадин 120 мг/сут.). Требования к результатам лечения Конечная цель СИТ - отсутствие реакций или значительное снижение тяжести клинической симптоматики вследствие снижения чувствительности к инсектному аллергену. Конечная цель лечения анафилактической реакции - полное купирование клинических проявлений анафилактической реакции. Больному дают рекомендации по изменению стиля жизни. С целью уменьшения риска ужаления больной должен: находиться вдали от пасек, не ходить босиком по траве, закрыть окна защитной сеткой, не принимать пищу на улице, не пользоваться косметическими средствами с резким запахом, не принимать участия в сельскохозяйственных работах, не посещать овощные базары, надевать одежду, максимально закрывающую тело, использовать головной убор; нe принимать продукты пчеловодства, не проводить курсы апитерапии. Пациентам с угрозой развития анафилактического шока при укусе перепончатокрылых рекомендуется иметь при себе необходимый набор для оказания неотложной помощи (шприц, вату, спирт, по две ампулы адреналина, хлоропирамина, преднизолона, солу-медрола или дексаметазона), а также памятку с изложением порядка оказания неотложной помощи. Самолечение при ужалении насекомым в случае аллергии к нему в анамнезе. В случае ужаления необходимо немедленно наложить жгут выше места ужаления (по возможности), обколоть место ужаления 0,1% раствором адреналина в дозе 0,3-0,5 мл, ввести в/м 4-8 мг дексаметазона (30-60 мг преднизолона), 2 мл тавегила (хлоропирамина), вызвать врача. Феномен Артюса-Сахарова Гиперергическая реакция иммунокомплексного типа при повторном введении (подкожно или внутримышечно) лекарственных веществ, которая чаще проявляется местно на 7-9-й день или даже через 1-2 мес от момента введения. Она может проявляться гиперемией кожных покровов на месте введения лекарства или образованием болезненных инфильтратов, зудом, жжением. Феномен Артюса-Сахарова на фоне применяемых лекарств может трансформироватся в системное аллергическое заболевание, анафилактический шок. Подобный феномен может наблюдаться со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме вакцин (против полиомиелита и др.). Лечение. Следует отменить лекарственный препарат, назначить антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды парентерально и внутрь коротким курсом (5 – 7 дней). АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ Аллергический дерматит (АД) - острое аллергическое воспаление кожи, возникающее под воздействием экзогенных или эндогенных факторов. В отличие от экземы, хронического рецидивирующего заболевания с полиморфизмом сыпи и полиэтиологичностью факторов, дерматит имеет более короткое течение (исчезает после устранения факторов) и менее полиморфное проявление. Классификация АД Аллергический дерматит подразделяется на: 1) контактный аллергический (от воздействия экзоаллергенов - пыльцевых, бытовых, эпидермальных, пищевых, компонентов насекомых); 2) токсико-аллергический (токсидермии, возникающие чаще при парентеральном введении гаптенов, сопровождающиеся выраженными дисметаболическими изменениями вследствие системных поражений кожных покровов); 3) атопический (сочетание атопических респираторных заболеваний с хроническим рецидивирующим поражением кожи - экземой); 4) фиксированную эритему. Этиология и патогенез Развитию аллергического дерматита способствуют наследственная предрасположенность, эндокринопатии и другие внутриорганные изменения. Среди сенсибилизаторов в развитии АД наибольшее значение имеют различные гаптены в виде лекарственных веществ. В производственных условиях причиной возникновения АД могут быть динитрохлорбензол, фенолформальдегид, эпихлоргидрин, скипидар, соли хрома, никеля, титана, ртути, компоненты акрилнитратов, урсол и др. Клиническая картина При контактном аллергическом дерматите отмечаются моновалентная сенсибилизация, обратное развитие при устранении аллергена. В местах контакта с аллергеном наблюдаются участки гиперемии с наличием отдельных элементов - папул или пузырьков. При возникновении контактного аллергического дерматита имеет значение концентрация аллергена, при повторном контакте дерматит проявляется при минимальных его концентрациях. Никелевая аллергия – наиболее распространенная контактная аллергия в Северной Америке и Евросоюзе. Аллергия к никелю возникает при использовании никелированных оправ очков, корпусов наручных часов и молний на одежде. Никелевая аллергия является проблемой и для людей, которые прибегают к пирсингу. Проявлениями никелевой аллергии являются красноватые, приподнытые над поверхностью кожи воспалительные высыпания. От аллергии к никелю страдает до 15% людей, но не знает о ней. В связи с этим рекомендуется использовать для пирсинга нержавеющую сталь или золото высоких проб. Следует помнить, что каждый металл, который имеет тенденцию с течением времени зеленеть, вероятно содержит добавки никеля. Клинические проявления токсикодермии отличаются полиморфизмом, диссеминированными высыпаниями в виде сплошной гиперемии, отеком собственно кожи, диффузным распространением различных элементов - папул или розеолезно-эритематозных высыпаний, сопровождающихся интенсивным зудом, общими реакциями (повышением температуры тела, перераспределительным лейкоцитозом). Атопический дерматит характеризуется рецидивирующим хроническим течением, полиморфностью высыпаний, симметричным расположением элементов на фоне атонических респираторных изменений или пищевой, инсектной аллергии. Фиксированная эритема появляется на кожных покровах или слизистых оболочках в виде одного или двух пятен с резко очерченными краями размером до 2-8 см. Периферическая зона пятен может быть несколько возвышенной. При контакте с химическими веществами в условиях производства может развиться простой контактный дерматит, на фоне которого часто возникает контактный аллергический с последующим возможным развитием токсико-аллергического дерматита с полисистемными проявлениями. При контакте с лекарствами вначале это может быть контактный аллергический дерматит (кисти, шея, лицо) или аллергический ринит (в местах наибольшего контакта с аллергенами в виде аэрозолей). Возможна трансформация этих изменений в токсико-аллергическую (в виде токсидермии) или аутоиммунную (синдром Лайелла или Стивенса-Джонсона) реакцию. Лечение 1. Отстранение от контакта с аллергеном. 2. Специфическая иммунотерапия осуществляется при аллергии к пыльцевым, бытовым и некоторым производственным аллергенам в период ремиссии дерматита. 3. Антигистаминные препараты: тавегил (по 1 мл 0,1 %раствора в/мыш 2 раза в сутки); хлоропирамин (в таблетках - 25 мг 2-3 раза в сутки, в виде 2 % раствора - 1 мл в/мыш), антигистаминные препараты второго поколения, не снижающие умственной и физической трудоспособности (лоратадин, цетиризин 10 мг/сут., фексофенадин 180 мг/сут., дислоратадин, левоцетиризин 5 мг/сут.). 4. При токсидермии: полное отстранение от пищевых аллергенов - голод в течение 3 дн. с соблюдением питьевого режима; дезинтоксикационная терапия (реосорбилакт 200 мл в/в кап., физиологический раствор, до 1 л в сутки (2-3 дн.); очистительные клизмы; прием энтеросорбентов в виде энтеросгель, активированного угля, до 25 г в сутки. 5. При выраженной общей реакции, диссеминированной аллергической, кожной реакции для быстрого устранения их назначаются глюкокортикоидные препараты (преднизолон внутримышечно, 60-90 мг, или в/в капельно, 90-120 мг, в течение 2-3 дн.) При наличии ограниченной (локальной) аллергической реакции могут быть использованы глюкокортикоиды для местного применения – элоком, кремген, локоид в виде мази или геля 1 раз в сутки. 6. При пищевой аллергии с проявлениями дерматита целесообразно принимать кромоны - кромолин-натрий (налкром, 2 капсулы 3-4 раза в день за 20 мин до еды).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |